肋骨骨折中医诊疗方案

1骨折病（肋骨骨折）中医诊疗方案（2014年）肋骨骨折临床多见，好发于成人和老年人，青少年则少见。肋骨呈扁平，为两层薄弱的密质骨中包裹一层松质骨，因此，肋骨较为脆弱，易于骨折。一肋一处骨折多见，多肋多处骨折少见，一旦发生则可并发内脏损伤，严重者危及生命。因肋骨与肋骨之间均有肋间肌，即由肋间内肌和肋间外肌交叉固定，将肋骨连成一体，故肋骨骨折一般移位较少发生。一、诊断（一）诊断标准：本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）进行诊断。1、病史：大部分有明显的外伤史，凡是有胸部外伤病人，疑有骨折，必须拍片排排除。2、症状和体征：①叩击痛：骨折处压痛，咳嗽、打喷嚏、深呼吸或躯干转动时疼痛则加重，胸廓挤压征阳性。②畸形：多根双处骨折时，吸气时骨折处胸壁可出现塌陷畸形。③肿胀：伤后局部肿胀，可有血肿和瘀斑。④功能障碍：骨折后呼吸运动略减弱，深吸气运动受限尤为明⑤骨擦音和骨擦感：体检时可检查到，但不能故意去检查他23、辅助检查：X线检查：最终要X线片检查确诊，X线片检查作为骨折分类和治疗参考也不可缺少。线状不全骨折，无移位完全骨折，X线片可能不能立即显示骨折线，待2-3周后因骨折部骨折吸收，骨折线才会显示明晰，因此临床上怀疑肋骨骨折的X线片虽未显示，也应按肋骨骨折处理，2-3周后再拍片复查（二）鉴别诊断：肋骨骨折的鉴别诊断主要应判断是否合并有血气胸。合并闭合性气胸者，可出现胸闷、气促等症状，检查伤侧呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减低或消失。合并开放性气胸者，可出现呼吸困难、紫绀，血压下降，脉细数，伤侧呼吸音低微和消失，同时可听到空气经胸壁伤口进出的声音，叩诊为鼓音。（三）中医分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后1～2周内，可进行手法整复治疗；中期：伤后3～4周左右，疼痛减轻，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定；晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。二、中医治疗方案（一）整复手法单纯肋骨骨折，因有肋间内、外肌的保护和其余肋骨的支持，所以无明显移位，且稳定，一般无需手法整复。移位明显的骨折尽量争取复位。1.立式整复法《证治准绳》载：凡胸前跌出骨不得入，令患3人靠实处，医人以两脚踏患人两脚，以手从胁下过背外，相叉抱住患人被后，以手下于其肩掬起其胸脯，其骨自入“。此法令患者站立靠墙，医者与患者相对，并用双足踏患者双足，双手通过患者腋下，相叉抱于背后，然后双手扛于肩部，使患者挺胸，骨折断端自然整复。2.坐位整复法根据上法原理，嘱患者正坐，助手在患者背后，讲一膝顶住背部，双手握其肩，缓缓用力向后方拉开，使患者挺胸，医者一手扶健侧，一手按定患侧，用推按手法将高凸部分按平。若后肋骨骨折，助手扶于前胸，另患者挺胸，医者在患者背后，用推按法将断骨矫正。3.卧位整复法患者仰卧位，一助手双手平按患者上腹部，令患者用力呼吸，至最大限度再用力咳嗽，同时助手再用力按压上腹部，术者拇指下压突起之肋骨骨端，即可复位，若为凹陷骨折，在咳嗽的同时，术者双手对挤患部两侧，使下陷者复起；注意事项：整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位Ｘ线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。（二）固定方法1.宽绷带固定法：骨折复位后，可外贴吊膏，然后覆以硬纸壳，胶布贴于胸壁，再用宽绷带或多头带包扎。一般固定3-4周。2.胶布固定法：适用于第5-9肋骨骨折。每条胶布宽约7厘米，比病人胸廓半周长10厘米。病人住位，两臂外展或上举，在呼气末即胸廓最小时，先在后侧超过中线5厘米，第一条胶布贴在骨折下24肋，然后以叠瓦状向上增加4-5条，以跨越骨折部上、下各两肋骨为宜。（此种方法现多用肋骨固定带代替。）3.肋骨牵引固定法：多根多处骨折，必须迅速固定胸壁，减少反常呼吸引起的生理障碍，此时可行肋骨牵引。其方法是：在浮动胸壁中央，选择1-2根下陷严重的肋骨，在局麻下用巾钳夹住下陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动。（三）练功活动：患者经整复固定后，一般均应下地活动，重伤员需卧床休息者，可抬高床头取半坐卧位，并锻炼腹式呼吸运动。有痰者，护理人员需扶住伤处，鼓励病人咳嗽，待症状减轻后即应下地活动。（四）药物治疗1．分期分型治疗(内服中药)初期：由于筋骨脉络的损伤、血离经脉瘀积不散，气机凝滞，经络受阻。治法：活血化瘀，消肿止痛为主。可选用消肿止痛汤（院内方）：当归9红花5儿茶5炒白芍9白芷9丁香3元胡15丹皮15桃红四物汤加减：桃仁10g、红花5g、当归10g、川芎10g、白芍10g、车前草20g、大黄5g（后下）、甘草5g。红桃消肿合剂加减：当归10g、川芎9g、生地10g、香附10g、牛膝10g、甘草5g、元胡10g、桃仁10g、木瓜10g、枳壳10g、连翘10g、金银花10g、桂枝5g、乳香10g、没药10g、川断10g、红花5g。中期：此期肿胀消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消未尽，骨尚未5连接，治法：接骨续筋为主方药：新伤续断汤加减：乳香6g没药6g丹参12g自然铜(醋煅)12g骨碎补12g泽兰12g续断15g甘草3g疼痛加：地鳖虫3g元胡6g肿胀加：当归12g红花6g后期：一般已有骨痂生长。治法：壮筋骨、养气血、补肝肾为主。内服：八珍汤加减党参10g白术10g茯苓10g川芎6g当归10g熟地10g白芍10g甘草3g疼痛加地鳖虫3g元胡6g2.外治法初期：专科特色中药外敷消肿散方药：制乳香6g制没药6g虎杖6g大血藤6g天花粉12g大黄12g苏木12g研抹凡士林调敷患处中晚期专科特色中药外敷接骨散方药：制乳香6g制没药6g自然铜(煅淬)15g滑石15g大黄9g赤石脂9g醋或黄酒调敷患处后期中药熏洗化瘀通络洗剂6方药：骨碎补12g桃仁6g红花6g续断l0g苏木10g桑寄生lOg伸筋草12g水煎熏洗患处。三、其他疗法肋骨骨折一般无需手术治疗，但若为新鲜开放性肋骨骨折，在开胸出来胸前内脏之后，可用钢丝把骨折两个断端固定在一起；横断骨折采用钢丝穿孔固定法，斜面骨折采用横行钢丝捆绑法，在捆扎处作1小骨槽，防止滑脱，以利固定。近年来有专用的锁骨固定钢板，如普通钢板、钛合金爪型钢板等。四、合并症的处理：1.气胸：如胸腔积气较少者，对肺功能影响不大，不需特殊处理，积气往往能自行吸收。若积气较多，有胸闷、气急、呼吸困难，可在第二肋间隙锁骨中线处行胸腔穿刺，抽出积气。开放性气胸，急救时可见消毒的纱布或凡士林油纱布填塞伤口包扎，阻止胸腔与外界空气相通，待病情好转后，再进行清创术。如合并内脏损伤时，应先处理脏器损伤。张力性气胸，需紧急降低胸腔内压力，以后插入胸腔此流管进行水封瓶引流。2.血胸：非进行性血胸如量大，可在伤后12-14小时后，在腋后线第肋间隙进行胸腔穿刺，抽出胸腔积血，如积血多者，可分次抽出，每次抽吸后注入抗生素，预防感染。对进行性血胸，在积极抢救休克后，进行开胸探查，术后插入引流管，水封瓶引流。肋骨骨折无合并血气胸者在复位固定后，一般均应下地活动，重7伤员需卧床休息者，可抬高床头取半坐卧位，并锻炼腹式呼吸运动。有痰者，护理人员需扶住伤处，鼓励病人咳嗽，待症状减轻后即应下地活动。肋骨骨折合并血气胸者，并注意观察患者呼吸情况，可行胸腔穿刺抽气或抽液，或行胸腔闭式引流，3-5天后拍片复查胸腔积气、积血的吸收情况。四、康复治疗指导病人深呼吸、吹气球等，锻炼肺活量，帮助肺复张。加强患侧上肢功能锻炼，如抬高、拿物等。出院后多做深呼吸运动，注意饮食调节，保持良好心态，保证充分休息和睡眠，禁止吸烟，以促进康复五、护理调摄1.心理护理病人大多是意外伤害引起，加上受伤后疼痛、呼吸困难、有濒危感。因此护士应陪伴在病人身边，讲解与本病有关的知识和治疗措施。消除病人的紧张、恐惧心理，是病人有安全感，树立信心，主动配合治疗。2.体位护理如无休克倾向，可给予半卧位休息，以缓解呼吸困难和利于引流。协助病人健侧翻身，向病人讲解定期翻身的重要性。3.环境护理病室保持适宜的温湿度，室内禁止吸烟，以消除烟雾刺激咽喉、支气管引起的咳嗽，并注意通风换气，注意患处保暖。4.饮食护理饮食对病人极为重要，创伤后由于蛋白分解代谢的增加；环境改变，打破了原有的饮食习惯，影响食欲，影响营养的吸收。因此应指导帮助病人制订适宜的食谱，保证有充足的蛋白质、维生素等营养物质的消化吸收，同时多饮水，并进行必要的解释。8六、疗效评定治愈：骨折对位满意已愈合，局部肿痛消失，咳嗽及深呼吸无疼痛。好转：骨折对位好，基本愈合，局部有轻微疼痛或压痛，胸廓挤压征（+-）。未愈：骨折未愈合，局部肿痛无改善，或仍见反常呼吸，胸廓挤压征（+）。