肌松药及肌松监测和拮抗.

肌松药及肌松监测和拮抗合肥市滨湖医院麻醉科杨恒N2胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药(简称肌松药，skeletalmuscularrelaxants)，---能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。肌松药的概念：肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，但无镇静、麻醉和镇痛作用阻滞性质:去极化,非去极化作用时效:超短时效、短时效中时效、长时效化学结构:琥珀胆碱甾类苄异喹啉类肌松药的分类：去极化肌松药作用机制：这类药物与运动神经终板膜上的N2受体结合，使肌细胞膜产生持久去极化作用，对ACh的反应减弱或消失，导致骨骼肌松弛。①用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。②连续用药可出现快速耐受性。③抗AChE药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强④治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱非去极化肌松药特点：非去极化肌松药作用机制：又称竞争型肌松药(competitivemuscularrelaxants)，能与ACh竞争骨骼肌运动终板膜上的N2胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断ACh与N2胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。作用时效起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间临床时效:给药至肌颤搐T1恢复25%之间的时间总时效：给药至肌颤搐T1恢复95%之间的时间恢复指数:T1从基础值的25%恢复到75%的时间肌松药的临床应用在麻醉中的主要应用1.气管插管(intubation)去极化肌松药--琥珀胆碱非去极化肌松药--潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵2.肌松的术中维持满足手术需要3.其他：ICU及治疗痉挛性疾病肌松药的代谢和清除途径肌松药时效代谢清除肾脏肝脏琥珀胆碱超短血浆胆碱酯酶2%无米库氯铵短血浆胆碱酯酶5%无Rapacuronium短3-OH衍生物20%未知(ORG9487)(ORG9488)维库溴铵中肝脏(30~40%)40~50%50~60%罗库溴铵中主要经肝脏10%70%阿曲库铵中霍夫曼及酯水解10~40%无顺式阿曲库铵中霍夫曼及酯水解16%正常与肾衰患者肌松药药代学参数肌松药血浆清除率分布容积清除半衰期(ml/kg/min)(ml/kg)(min)正常肾衰正常肾衰正常肾衰三碘季酚铵1.20.24*240280132750*双甲基筒箭毒1.20.4*472353300684*筒箭毒碱2.41.525025084132潘库溴铵7420*148236*97475*哌库溴铵2.41.6*309442*137263*杜什溴铵2.71.2*22027099221*维库溴铵3.22.6510471117149罗库溴铵2.92.92072647197阿曲库铵6.16.71822242124顺式阿曲库铵293254452046503034.2米库氯铵3.82.4*2272446880缩短肌松药起效时间1,2增加药物剂量小剂量预注法联合应用不同类型的肌松药1.AbdulatifMJClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-7术中肌松维持中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用；苄异喹晽类肌松药长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）联合使用肌松药1联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。非去极化肌松药复合使用的临床意义：1.协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；2.降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；3.加快药物起效时间；4.降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。1.KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.琥珀胆碱(Succinylcholine)优点:起效快,作用时间短缺点:肌颤,肌肉疼痛,咬肌痉挛升高眼内压和胃内压作用时间延长高钾和心脏停搏恶性高热过敏性休克第二个剂量引起心动过缓罗库溴铵(Rocuronium)中时效甾类ED95:0.3mg/kg起效60~90s,临床时效25~40min主要经肝胆清除,少量经肾脏轻微解迷走作用无组胺释放OrnsteinE,etal.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.青年组老年组P年龄（岁）42±572±50.0001初始分布容积（ml/kg）57.2±15.257.8±16.3NS稳态分布容积（ml/kg）108±13126±160.008清除率（ml·kg-1·min-1）4.6±0.85.0±0.9NS清除半衰期（min）21.5±2.425.5±3.70.006N-甲基罂粟碱（ng/ml）20±522±5NS赛机宁®(顺苯磺阿曲库铵)－主要药代学参数青年vs.老年(Ⅰ)Cis-atracurium(NIMBEX)0.1mg/kg赛机宁®(顺苯磺阿曲库铵)－插管使用剂量顺式阿曲库铵(赛机宁®)插管剂量mg/Kg插管时间（sec）临床作用时间min成人（丙泊酚麻醉）3ED950.1512055（44-74）顺式阿曲库铵(赛机宁®)插管剂量mg/Kg阻滞90%时间（min）临床作用时间（min）2-12岁儿童（阿片类麻醉）0.101.7（1.3-2.7）28（21-38）详见赛机宁®说明书赛机宁®(顺苯磺阿曲库铵)－良好的心血管稳定性1.LienCA,BelmontMR,AbalosA,etal.Anesthesiology.Thecardiovasculareffectsandhistamine-releasingpropertiesof51W89inpatientsreceivingnitrousoxide/opioid/barbiturateanesthesia.1995,82(5):1131-1138.2.SearleNR,ThomsonI,DupontC,etal.Atwo-centerstudyevaluatingthehemodynamicandpharmacodynamiceffectsofcisatracuriumandvecuroniuminpatientsundergoingcoronaryarterybypasssurgery.JCardiothoracVascAnesth,1999,13:20-25.无组胺释放作用8xED95以下剂量无明显组胺释放作用1血流动力学稳定剂量达到8xED95时，未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响1即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定2赛机宁®(顺苯磺阿曲库铵)－恢复时间可预测代谢产物(N-甲基四氢罂粟碱)无肌松作用一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给药时间影响对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好无论在成年(18-64岁)还是老年(≥65岁)患者中，赛机宁®恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵。(P0.001)赛机宁®(顺苯磺阿曲库铵)－恢复可预测性优于维库溴铵(Ⅱ)恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值≥0.8的平均时间PühringerFK,HeierT,DodgsonM,ErkolaO,etal.Double-blindcomparisonofthevariabilityinspontaneousrecoveryofcisatracurium-andvecuronium-inducedneuromuscularblockinadultandelderlypatients.ActaAnaesthesiolScand.2002,46:364-371.异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁®)肌松恢复(TOF比值恢复到75%)优于罗库溴铵赛机宁®(顺苯磺阿曲库铵)－恢复可预测性优于罗库溴铵(Ⅱ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁®)肌松恢复(TOF比值恢复到75%)优于罗库溴铵赛机宁®(顺苯磺阿曲库铵)－恢复可预测性优于罗库溴铵(Ⅲ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.临床试验中使用赛机宁®的手术患者，未出现发生率≥1%的不良事件常见的不良事件为心动过缓(0.4%)、低血压(0.2%)、面部潮红(0.2%)、支气管痉挛(0.2%)以及皮疹(0.1%)等赛机宁®(顺苯磺阿曲库铵)－安全性资料赛机宁®(顺苯磺阿曲库铵)－不相容性不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y型管配伍用药顺式阿曲库铵(赛机宁®)不能用乳酸格林氏注射液稀释可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼肌松弛起效时间与剂量呈正相关独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动力学改变代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好小结肌松监测肌松监测的临床应用目的和意义：个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。判断插管和术中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。肌松监测仪的原理肌收缩的机械效应肌收缩的电效应肌收缩的加速度效应方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩，据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。常用的NMT监测单次肌颤搐刺激：测定起效时间，决定插管时机，T110%决定追加肌松药，腹部手术，T110％决定肌松药拮抗时机，T1=25%单次肌颤搐刺激基本方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强刺激。常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。0.1Hz用与术中监测。在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。单次肌颤搐刺激缺点：敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时，肌颤搐才开始降低。不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）无法评价肌松残余。四次成串刺激（TOF1)基本方法连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为50-70mA1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，Copyright©2005Elsevier四次成串刺激（TOF）意义:T1的价值等同于单次肌颤搐刺激TOF比值用来评价肌松残余四次成串刺激（TOF）临床应用：TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。决定是否可以拔管对清醒病人可以用20-30mA的电流强度测定。TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒。去极化肌松药只有在演变为I