肌电图及诱发电位

肌电图及诱发电位徐迪肌电图的概念纪录神经肌肉的生物电活动，用以判定神经肌肉所处的机能状态。运动单元组成：前角细胞、轴突及轴突支配的所有肌纤维功能：髓意肌最小的功能单位神经纤维组成：轴突、髓鞘、神经膜分类：1.有髓神经纤维兴奋以跳跃方式从一个郎飞结传至下一个郎飞结。2.无髓神经纤维兴奋以局部电流方式进行，即峰电位沿整个神经纤维的传导神经肌肉接头组成：运动神经轴突（突出前)运动终板（突触后）间隙（突触间隙）功能：轴突末梢释放递质作用于肌膜（运动终板膜）完成信息传递肌纤维直径：0.01—0.1cm长度：1mm—5cm组成：肌膜、肌浆、细胞核、肌原纤维机能：1.发生兴奋和传导兴奋肌膜和横管系统完成2.收缩肌原纤维完成3.离子转换或兴奋收缩偶联系统肌浆网及三联管完成4.供能线粒体5.细胞控制中心细胞核肌电位发生原理1.静息电位：正常肌纤维安静态时膜内外电位差。因肌细胞内外离子浓度差造成。65mV—87.4mV2.动作电位：肌肉细胞兴奋时产生的可传播的电变化。刺激→细胞膜区极化钠泵→复极化100—120mV四．同心针EMG将针直接插入肌肉内记录肌纤维的电活动针电极插入—插入电活动静止（静息）—自发电活动轻收缩—运动单位电活动不同程度用力收缩—运动单位的募集一、插入电位：是针电极插入肌肉是对肌纤维或神经末梢的机械刺激产生的成簇、伴有清脆的声音、持续时间300ms左右的电位（＜1秒），针电极一旦停止移动，插入电位即消失。静息电位：肌肉松弛状态下无动作电位。二、正常运动单位：正常肌肉在轻微主动收缩时出现的动作电位。1.波形：双相或三相占80%单相占15%双相占4%三、轻收缩运动单位电位正常运动单位电位运动单位电位波形（单相、双相、三相、多相）2.时程（时限）：运动单位电流从离开基线的偏转起，到返回基线所经历的时间。一般在3-15ms范围内。运动单位经电位时限的测量3.电压：运动单位幅度的总和，即正相峰值加上负相峰值。一般为100~2000μV,大于3000μV即有意义，最高不超过5mV。运动单位电位电压的测量四.募集电位（重收缩）正常的波形为干扰相波幅1800-2000uv5000uv则为巨大电位500uv则提示电压偏低1.单纯相：轻收缩时，只出现几个运动单位电位相互分离的波形。混合相：中度用力收缩时，有些区域电位密集不能分离，部分区域内可见单个运动单位。3.干扰相：肌肉作重收缩时，运动单位电位相互重叠，不能分离出单个运动单位电位。异常肌电图一.插入电位异常1.插入电位延长：出现各种失神经支配波，正常运动单位。2.插入电位减弱或消失：见于废用性肌萎缩。3.肌强直电位：针电极插入或波动时瞬间猝发的高频放电。波幅和频率先大后小，逐渐衰减。见于肌强直疾病，少数神经源性疾病。二.肌肉放松时的异常肌电图1.纤颤电位：失神经肌纤维动作电位波形：单相或双相电压：25-300μV频率：2-30Hz时限：0.5-2ms出现时间：失神经支配后15-21天2.正相电位波形：双相、起始部为宽大之正相电压：50-2000μV频率：2-100Hz(通常在4-11Hz)时限：10-20ms出现时间：失神经支配后5-10天3.束颤电位：自发的运动单位，时限宽，电压高，变动范围大，常为运动神经元病的重要表现。1）单纯束颤电位波形：4相以下电压：2-10mV时限：2-10ms2）复合束颤电位波形：5相以上时限：5-30ms4.群放电位：节律性，阵发性发放的自发电位，定位，定性困难，可出现不同的病理过程，如震颤、阵挛、抽搐、癫痫、舞蹈病、手足徐动症、神经官能症等。三.轻收缩时的异常肌点图1.运动单位电位的时限、电压改变电压5mV：巨大电位时限延长，电压增高：脊髓前角细胞病。时限缩短，电压降低：肌源性疾病。时限延长，电压降低：周围神经损伤后或脊髓前角细胞疾患后严重麻痹的肌肉。2.多相电位增加1）短棘波多相电位：常见肌原性疾病时限：3ms波幅：300-500μV位相：5-10相2）群多相电位：常见脊髓前角细胞及陈旧性神经损伤时限：3ms位相：10相波幅：高四.重收缩时的异常肌电图1.完全无运动单位电位：严重神经肌肉疾患及癔症性瘫痪。2.运动单位电位数量减少：可呈现单纯相、混合相或单纯—混合相、混合干扰相。3.病理干扰相：肌源性瘫痪4.肌肉运动单位的疲劳：重症肌无力神经传导速度一.运动神经传导速度（mcv刺激电极：直径1cm,相距2-3cm的两个银质或不锈钢的圆盘。纪录电极：针电极或表面电位正常值：上肢50m/s下肢40m/s桡神经偏快60m/sMCV=神经二端点间的距离（米）该段神经的传导时间（秒）病理表现正常轴突变性传导阻滞严重脱髓鞘病变髓鞘损伤二.感觉神经传导速度刺激和纪录的位置与MCV相反。上肢刺激点尺神经肘上尺神经肘下正中神经肘桡神经尺神经腕正中腕正中-尺掌臂丛腋窝下肢刺激点股神经腓神经腓神经坐骨神经胫神经胫后神经腓肠神经头部和躯干刺激点ErbPointThora-codorsalisLongThoracicCruralErbPointPhrenicSpinalXIAuricularPosteriorTrunkMediumLowerHigher正中神经传导腕肘潜伏期刺激.1刺激2记录.记录:表面电极刺激:刺激手柄3.5ms8.2ms距离mm:Diff.:4.7msC.V.:51m/s240小指无名指感觉传导检查刺激记录潜伏期ms2.6潜伏期ms3.1距离mm155速度m/s60距离mm175速度m/s56AVERAGING平均神经传导阻滞动作电位不能在神经轴突全长扩布电刺激神经病变部位近端，反应幅度下降，刺激病变部位远端，反应幅度正常测定技术与传导速度检查相同，使用表面电极记录，电流刺激强度在达到最大幅度诱发电位后，再将刺激强度增加30%刺激位置选择同一神经干的不同端点测量波幅、面积和运动单位电位时限计算传导阻滞率%=（患侧远端波幅-近端波幅）、/正常侧远端波幅×100%标准：幅度下降超过50%，不伴有肌肉复合电位时限增加（﹤15%）或波形改变，可考虑为传导阻滞意义：周围神经损害三．RNS测定1．电极的放置同MCV2．超强重复刺激周围神经在相应的肌肉上记录动作电位。3．常用的神经1）面神经：刺激部位—耳前，记录部位—眼轮匝肌2）腋神经：刺激部位—Erb’点，记录部位—三角肌3）尺神经：刺激部位—腕，记录部位—小指展肌4）副神经：刺激部位—胸锁乳突肌后缘，记录—斜方肌4．刺激频率1）低频RNS：频率≤5c/s，持续时间3秒。2）高频RNS：频率≥10c/s，持续时间：3~20秒。5．RNS正常值及异常的判断1）低频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算第4、5波比第1波波幅下降的百分比，大多数仪器可自动测算。波幅下降10%~15%以上称为低频RNS波幅递减。2）高频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比，大多数仪器可自动测算。波幅下降30%以上称为高频RNS波幅递减；波幅升高＞100%称为高频RNS波幅递增。四.F波：多突触脊髓反射测定方式：同MCV二．F波测定的步骤1．F波测定的步骤同MCV，不同的是刺激电极的阴极置于近端。2．观察项目（1）最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；(上肢30ms,下肢60ms）（2）F波出现率；（正常80%)（3）F波与M波波幅的比值。3．F波异常的判断：潜伏期延长和/或出现率降低均为异常。F波=刺激点至脊髓的距离（mm)×2F波潜伏期-M波潜伏期-1.0ms(1.0ms估计脊髓延迟时间）意义：反应运动根的功能三.H反射1.检查方法纪录电极：腓肠肌或比目鱼肌刺激电极：腘窝部胫后神经2.分析指标1）H反射潜伏期胫神经27.8±1.9ms2）H最大/M最大正常13)H反射的回复曲线正常人不应期值80-100ms上运动N元病变缩短下运动N元病变延长诱发电位在脊髓或皮层记录由身体感觉、听觉、视刺刺激引起(诱发)的电生理信号诱发电位的种类听诱发电位（AEP包括ABR、ECochG、等）视诱发电位（VEP、ERG等）运动诱发电位（MEP,磁刺激等）体感诱发电位（SEP上、下肢、脊髓、三叉等）事件相关电位（P300、CNV等）一、2适用范围诱发电位：各种神经传导通路功能障碍（听神经－脑干、视神经－皮层、各个部位躯体感觉通路、各个部位运动通路等）脑干听觉诱发电位IIIIIIIVVVIIVI刺激刺激:阈值70dBpeSPL大于120dBpeSPL最大.:132dBpeSPL记录部位：Cz（－）!I末梢听神经II近端听神经III耳蜗腹侧内核（桥脑）IV投射系统V低位听中枢（中脑）VI高位听中枢VII大脑听觉皮层IIIIIIIVVVIVIIBAEP的临床意义观察Ⅷ颅神经和脑干的功能状态注意潜伏期、峰间期、波幅、相应潜伏期之差的意义：1）峰间期正常，潜伏期延长，往往是听神经功能障碍2）峰间期异常，在那段异常提示那段的病变部位BAEP的临床意义3）双侧波幅差50%有意义4)相应潜伏期之差0.3ms有意义,0.4ms肯定异常5)Ⅰ-ⅢⅢ-Ⅴ的关系有临床意义,必须在Ⅰ-Ⅴ间期异常的情况下成立.6）常见的临床疾病：听神经病变、脱髓鞘病变、颅后窝肿瘤（干内、干外肿瘤）、癔病、幼儿听力测试、昏迷和脑死亡的诊断等三、1诱发电位的检查方法VEP:记录部位：O1、Oz、O2（－），FPz（＋）分别给予棋盘格翻转、闪光刺激O'1-CzO'z-CzO'2-CzCz-A1右眼100200ms视诱发电位N75N145P100N100OzO1O2O'zCz70cmA1刺激.:棋盘格大小:视角频率.:最大.2Hz暗室平均:200-300波幅.:0.5to2µV/DAVERAGINGAVERAGING正常参考值全视野,屏幕大小9°,棋盘格大小26’平均范围标准差P100潜期(ms)102.389-114±5.1两眼潜伏期差1.30-6±2.0P100波幅(µV)10.13-21±4.2波幅差.1.60-5.5±1.4三、2诱发电位的临床意义VEP的临床意义视路的病变观察P100的潜伏期和左右两侧的波幅差常见疾病：视神经炎、视中枢病变、脱髓鞘病变、视中枢病变、不合作幼儿的视路检查（闪光）等注意：用校正视力检查PRVEP三、1诱发电位的检查方法SEP:记录部位：1)正中神经记录:C3’/C4’,C2,C7,Erb，肘部（—）在正中神经腕部电刺激2）胫后神经记录：Cz’，T12,L4,腘窝（—）在胫后神经内踝部刺激体感诱发电位通常用于下列检查:外周感觉神经较大直径的神经通路丘脑皮层电位臂丛电位马尾-脊髓下段电位PNS:外周神经系统CNS:中枢神经系统躯体感觉电位为评价脊髓和脑干后柱、中丘脑系以及临近组织的功能提供了有效的工具.SEP的临床意义正中神经：N9/P9：臂丛N11/P11：周围神经进入颈髓突触前电位N13/P13：脊髓灰质后角？枕骨大孔之下？N14/P14：内侧丘系（下部脑干、丘脑）N20：以后是皮层近场电位，丘脑下结构P25、N35、P45感觉皮层SEP的临床意义胫神经的SEP：N9：国窝电位N17：马尾电位N21：腰髓电位P40、N50、P60、N75：近场电位，是下肢的感觉中枢注意：N17-P40、N21-P40的意义