肌电图演示

肌电图及诱发电位的诊断与临床应用第一部分：概况第二部分：EMG及NCV的临床应用第三部分：诱发电位的临床应用一、肌电图(EMG)（一）基本概念EMG:指同心圆针电极记录的肌肉在安静状态下和不同程度随意收缩状态下各种电活动的一种技术。狭义EMG:同心圆针电极或常规EMG。广义EMG：同心圆针电极、NCV、F波、H反射、RNS、运动单位计数、巨肌电图、SFEMG等。（二）EMG在临床的地位EMG是神经系统检查的延伸。是组织化学、生物化学及基因等检测等技术不能取代的客观临床检测手段（三）EMG的应用范畴神经科、骨科、康复科、儿科、五官科、内分泌科、精神科、职业病、工伤鉴定等。肌电图在大部分国家属神经科、骨科、康复科等少数国家设独立科室（如瑞典）（四）国内EMG的状况各地、各医院差别非常大，没有真正发挥其作用。临床价值-医疗水平临床研究价值经济效益二、常用EMG检测的目的1.常规EMG（同心圆针EMG）鉴别神经源性和肌源性损害排除神经肌肉接头病变反映部分MU大小形态等变化2.神经传导速度和F波的测定运动和感觉神经的传导功能诊断和鉴别髓鞘和轴索损害F波反映近端运动神经的功能与EMG结合具有定位诊断价值3.重复神经电刺激（RNS）了解NMJ的功能诊断和鉴别诊断突触前膜和后膜的诊断MG和LES的特异性手段4.SFEMG了解NMJ的功能可鉴别神经源性和肌源性损害了解神经再生情况了解MUAP内肌纤维的分布，记录范围的直径为300um5.各种反射H反射:S1神经根瞬目反射:三叉神经和面神经通路皮肤交感反射：植物神经功能6.诱发电位（EP)肢体感觉诱发电位（LSEP和USEP)：肢体感觉通路脑干听觉诱发电位(BAEP)听觉通路视觉诱发电位(VEP)：视觉通路事件相关诱发电位(P300):认知功能三、EMG和NCV适应症和异常所见EMG和NCV是神经系统的重要辅助检查，两者通常联合应用。鉴别神经源性和肌源性损害排除神经肌肉接头病变反映部分MU大小形态等变化适应症：前角细胞以下病变，主要应用周围神经、神经肌肉接头和肌肉病变的诊断。2.EMG检查的临床意义诊断和鉴别诊断（神经源性、肌源性、神经肌肉接头损害）补充临床的定位诊断（H反射-S1神经根；肱二头肌和三角肌-C5-6；大小鱼肌-C6-7)判断病情、疗效、估计预后3.EMG的观测指标和异常所见正常的EMG（1）静息状态：观察插入电位针电极插入肌肉时引起的短暂电位发放停止移动针电位时插入电位活动也迅速消失于300ms左右恢复静息状态（2）轻收缩状态：观察运动单位动作电位（MUAP)它是单个前角细胞支配的所有肌纤维同步放电的总和。就MUAP的波幅，时限及多相百分比而言，不同的肌肉各有不同的正常值范围。（见汤小夫神经电生理学73-74页）（3）大力收缩状态：观察募集现象即观察肌肉在大力收缩时运动电位的多少及发放频率的快慢正常情况下大力收缩时肌电图上呈密集相互重叠的难以分辨基线的运动但动作电位，即干扰相。异常肌电图（1）插入电位的改变插入电位的减少和消失：见于严重的肌肉萎缩、肌纤维化和脂肪组织浸润及肌纤维的兴奋性降低插入电位的延长和增多：提示肌肉易激诺或肌膜不稳定，见于失神经支配和炎性肌病（2）异常的MUAP神经源性损害MUAP：时限增宽、波幅增高、多相波百分比增高见于前角细胞病变、神经根、神经丛和周围神经肌源性损害MUAP：时限缩短、波幅降低、多相波百分比增高见于进行性肌营养不良、炎性肌病和其他原因所致的肌病（3）异常的募集相单纯相：指肌肉在大力收缩时，参加发放的运动单位数量明显减少在肌电图上表现为单个独立的电位，见于神经源性损害。混合相：参加发放的运动单位部分减少，在肌肉大力收缩时相互重叠的运动电位的密集程度较干扰相稍有降低，基线部分可分辨，即为混合相，见于神经源性损害。病理干扰相：肌纤维变性和坏死，使运动单位变小，在肌肉大力收缩时参加募集运动单位数量明显增加，表现为低波幅干扰相，见于肌源性损害。（3）异常自发电位纤颤电位特点：多呈双相，起始为正相，后为负相，时限1-2ms、波幅20-200um、频率2-30Hz、声音为尖而高调的嗒嗒声，见于神经源性和肌源性损害正锐波特点：为一正相尖形主峰向下的双相波，形似“V”字形。时限10-100ms、波幅差异很大，一般为50-200uv，频率4-10Hz、声音呈遥远的雷鸣样音束颤电位特点：在安静时出现单个或部分运动单位电位支配肌纤维的自发放电，波形与正常运动单位电位类似，见于神经源性损害。其他：复合重复放电肌颤搐肌强直放电神经传导速度（NCV)一、神经传导速度（NCV)1.运动神经传导速度(MCV)MCV测定方法电极放置：刺激电极置于神经干，记录电极置于肌腹，地线置于二者之间。MCV的计算两点间的距离（cm）*10/两点间潜伏期差（ms）波幅的测定：取峰-峰值2.感觉神经传导速度（SCV)SCV的测定电极放置：刺激电极手指或脚趾末端，顺向地在近端神经干收集，地线置于两者之间。SCV的计算用刺激电极和记录电极之间的距离除以潜伏期为SCV。二、NCV异常及临床意义SCV和MCV异常为传导速度的减慢和波幅的降低。前者反应髓鞘的损害，后者为轴索损害。能够发现周围神经病变的亚临床病灶，能够区分髓鞘脱失，还是轴索损害。结合EMG可以鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性损害等。潜伏期-指从刺激伪迹开始到肌肉动作电位负向波偏离基线起点之间的时间用ms表示。末端潜伏时-远端刺激点到引起混合动作电位之间的时间。波幅-从基线到动作电位负向波波峰间的距离。时程－从肌肉动作电位偏离基线开始再次回到基线这段时间。运动神经传导检查一、正中神经记录电极：拇短展肌肌腹上；参考电极：拇指远端；刺激电极：腕部刺激位于桡侧腕屈肌和常长肌腱之间；肘部刺激位于肘窝处肱动脉正上方二、尺神经记录电极：小指展肌肌腹上参考电极：小指远端刺激电极：腕部刺激在尺侧；肘部刺激位于肘下、肘上分别在沿尺神经干在肱骨内上远、近端5cm三、桡神经记录电极：偏向尺侧的示指伸肌上参考电极：尺骨茎突上刺激电极：肘部刺激位于肱二头肌肌腱和肱桡肌之间；桡神经沟处刺激在上臂侧面肱三头肌边缘和三角肌交界处四、腋神经记录电极：平卧位，放在三角肌上参考电极：肩峰刺激电极：Erb点，即锁骨上窝处锁骨中点向上1cm处地线：记录电极和刺激电极之间五、肩胛上神经记录电极：冈上肌参考电极：肩峰刺激电极：Erb点，即锁骨上窝处锁骨中点向上1cm处六、肌皮神经记录电极放在肱二头肌上参考电极放在肱二头肌腱刺激电极Erb点，即锁骨上窝处锁骨中点向上1cm处七、腓总神经记录电极足背趾短伸肌上参考电极足背第五掌趾关节上刺激电极腓骨小头上腓骨小头下八、胫神经胫神经(一)记录位置记录电极放在踇展肌上参考电极放在第一掌趾关节上（二）刺激电极踝部：内踝后下方腘窝部：腘窝中央(三）地线位于记录电极和刺激电极之间九、股神经记录电极放在股直肌上参考电极放在髌骨上刺激电极股三角区内股动脉外侧EMG的临床应用EMG主要用于神经源性和肌源性损害的诊断和鉴别诊断，结合神经传导速度的结果，有助于对脊髓前角细胞，神经根和神经丛病变进行定位，四肢、胸锁乳头肌和脊旁肌EMG对运动神经元病的诊断有重要价值。感觉神经传导一、正中神经记录电极环状电极放在示指上参考电极记录电极的远端，2~3cm处刺激电极腕部正中神经上二、尺神经记录电极环状电极放在小指上参考电极记录电极的远端，2~3cm处刺激电极腕部尺神经上三、桡神经记录电极环状电极放在拇指上参考电极拇指的远端刺激电极手背记录电极近端桡侧10cm处四、腓肠神经记录电极外踝下方稍后参考电极足背距离记录电极2~3cm处刺激电极小腿后面五、股外侧皮神经记录电极放在刺激电极远端，沿大腿方向向下16~21cm处参考电极放在记录电极的远端刺激电极放在髂前上棘处腹股沟韧带下方F波（F-wave)F波是以超强电刺激神经干在M波后的一个较晚出现的小的肌肉动作电位。测定方法：电极放置同MCV测定；潜伏期测定通常连续测定10-20个F波，然后计算其平均值，上肢选尺神经、下肢选胫神经特点：F波在M波之后；波形和潜伏时多变、波幅低；正常F波出现率80-100%、潜伏时一般上肢30ms、下肢60ms；出现率减少和潜伏期延长均提示神经传导异常F波的临床应用周围神经病变的早期诊断、病变部位的确定反映了运动神经近端的功能，对神经根病变的诊断有重要的价值，弥补MCV的不足临床应用于吉兰-巴雷综合症、神经根型颈椎病、遗传性运动感觉神经病的诊断对于大多数多发性神经病来说，F波正常或轻度延长，但在以神经根损害为主的病变，F波潜伏期则明显延长，如吉兰-巴雷综合症，由于它是获得性的多发性神经根神经病，脱髓鞘最早发生于神经干，所以在早期，当常规传导速度检查完全正常时，就会出现F波潜伏时延长或F波的消失总结F波的正常值及异常判断标准1.F波的正常出现率80-100%2.F波潜伏期：上肢（正中神经）30ms下肢（胫神经）60ms3.F波上下肢左右差值为3ms4.F波离散度神经传导速度一种快速，实用的手段，轻度神经病时比CMAP和潜伏期更有价值5.F波的波幅粗略估计时程-从肌肉动作电位偏离基线开始再次回到基线的这段时间运动神经传导检测法正中神经H反射H反射：次强电刺激胫神经所诱发的脊髓单突触反射。H反射解剖传导通路它是一种真正的反射，是用电生理方法刺激胫神经后，由1a类感觉神经传入，经过突触，再由胫神经运动纤维传出，从而导致它所支配的腓肠肌收缩。和F波一样，它也反应周围神经近端的功能状态，但两者的传导通路完全不同。检测技术刺激电极置于腘窝的胫后神经，记录电极置于腓肠肌的肌腹上，采取俯卧位。在检测时，H反射出现在M波后，在开始时H反射波幅随着刺激强度增大而增加，但当M波出现后，刺激强度再增大时，H反射的波幅逐渐减小，消失被F波取代。H反射正-负-正三相波H反射的临床应用是检测多发性神经病的一种敏感性方法，它可确定近端神经受损，甚至在近端神经异常尚不明显时也是如此，在GBS，H反射异常，可能时早期唯一所见。吉兰-巴雷综合症、腰椎病、腰骶神经根、神经丛病变的诊断，糖尿病、尿毒症、酒精性和其他周围神经病中H反射潜伏期延长临床上更多是应用H反射来检测（神经根）病变。小腿三头肌H反射，表示S1神经根性病变，侧间差1.5ms，支持S1病变。但尚不能仅次就说明有椎间盘突出，或说明需行椎间盘切除术H反射的正常值及异常判断标准1.H反射潜伏期30ms，上限为35ms2.H反射波幅2.4±1.4ms3.H反射潜伏期差1.5ms4.最大H波幅/M比值0.5ms异常重复电刺激（RNS)RNS—在连续刺激神经干后，观察该神经干所支配肌肉动作电位波幅增减情况，来判断是否存在神经—肌肉接头病变RNS根据刺激的频率低频（3-5Hz)RNS高频（10-30Hz)RNSRNS的记录方法电极放置和运动神经传导检查一样具体操作先选单个超强刺激，以取得最大波幅肌肉动作电位然后再选连续刺激，刺激频率有高低两种，通常连续刺激6-10次检查时注意点1.检查前要讲清楚检查的目的，以取得病人的合作，最好检查之前17小时停用抗胆碱酯酶药2.固定好电极，不能滑动，固定不好和未完全放松，动作电位波幅就会不稳定，忽高忽低3.肢体温度保持在33℃左右4.尽量选择功能正常神经支配的肌肉5.常规电刺激没有明显异常时，应作疲劳试验RNS正常值的计算和异常判断正常时低频波幅减低在10-15%以下、高频刺激波幅递减在30%以下，递增在50%以下波幅递减低频波幅减低15%；高频波幅减低30%波幅递增高频波幅递增100%为异常，甚至达200%以上RNS临床意义检测神经肌肉接头的功能状态，主要是应用于重症肌无力和（肌无力综合症）Lanber-Eaton综合症的鉴别重症肌无力低频或高频刺激波幅递减Lanber