肌痉挛的治疗方法.

肌痉挛的治疗方法江苏省人民医院康复科陆晓肌痉挛状态的处理顺序手术切断肌肉泵或椎管内用药直肠电刺激神经阻滞（肉毒杆菌毒素）口服药（肌松剂）夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术对抗痉挛Rood技术—皮肤感觉抑制技术：•轻扣击、拍打、缓慢挤压局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。•轻擦刷、触摸•适宜的温度、强冷在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。•慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激肌肉在温度降低时，对肌梭有镇静作用，可使肌张力下降以缓解肌肉痉挛。具体操作方法：水温为0摄氏度。治疗部位浸入冰水中5秒。将毛巾浸于冰水中，然后取出并迅即用于难以浸入冰水的身体部位；用冰块按摩需治疗的部位。可迅速降低皮肤温度和缓慢地降低肌肉温度，肌肉温度下降速度与皮下脂肪的厚度密切相关，较瘦者一般需15min，而较胖者则需30min左右。其效果常可持续1～2h。冷疗热疗可以缓解疼痛，软化结缔组织纤维，使之易被牵拉，并且可短时间地缓解肌肉的痉挛神经肌肉促进技术对抗痉挛本体感觉抑制技术：①轻柔挤压关节；②持续加压肌腱附着点；③缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区；④缓慢转动体位；⑤中等温度，但不能高于体温。⑥肌肉持续牵伸；⑦远端固定、近端运动；神经肌肉促进技术对抗痉挛PNF技术-节律性启动方法：在选择靶原动肌及运动方向后，依次进行如下运动：数次被动运动、利用病变较轻肢体或借助滑轮重锤系统等器械予以患肢数次主动-辅助运动、患者尝试性主动运动、成功后的轻抗阻运动作用：改善靶原动肌的定向和发起运动的能力，尤其适用于存有僵硬或严重痉挛的患者神经肌肉促进技术对抗痉挛Brunnstrom技术-利用低位中枢反射对抗痉挛举例：右肱二头肌痉挛：头向右拉弓反射躯干向左旋腰反射头后仰紧张性迷路反射神经肌肉促进技术对抗痉挛Bobath技术-反射性抑制抗痉挛抗痉挛体位活动中抗痉挛控制关键点反射性抑制抗痉挛躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛；头屈曲抑制伸肌痉挛上肢上举过头抑制躯干、髋屈肌痉挛肢体痉挛：肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛；肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛；上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛；躯干、头和肢体的伸肌痉挛：旋转躯干（骨盆不动）髋、膝屈及髋外展对抗痉挛体位•头颈-躯干保持中立位，左右对称•休息位肢体摆放对抗痉挛•活动中对抗痉挛：体位转换、移动、ADL•PT和OT治疗中对抗痉挛（上肢-下肢）控制关键点抗痉挛肩部头颈部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾牵伸技术肩部肌肉牵张1、徒手被动牵张增加肩前屈牵张肩后伸肌群患者仰卧位治疗师上方手从内侧握住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨。上方手将肱骨被动前屈到最大范围，以拉长肩后伸肌群。增加肩后伸牵拉肩前屈肌群患者俯卧位治疗师上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨，下方手从掌侧握住肘关节。上方手将肱骨被动后伸至最大范围，以拉长肩前屈肌群。增加肩外展牵拉肩内收肌群仰卧位治疗师上方手托住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨上方手将肱骨被动外展至最大范围，以牵拉肩内收肌群。增加肩外旋牵拉肩内旋肌群仰卧位治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端外侧手将前臂向床面被动运动至最大范围，以拉长肩内旋肌群。增加肩内旋牵拉肩外旋肌群仰卧位，肩外展90°，屈肘90°。治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端。外侧手将前臂向床面下运动至最大范围，以牵拉肩外旋肌群。增加肩水平外展牵拉胸肌仰卧位，上肢外展90°。治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端双手将上肢向地面方向被动运动至最大范围。增加肩胛骨活动牵拉提肩胛肌患者坐位，牵拉侧上肢外展，屈肘，手放于头后治疗师外侧手从前面托住上臂远端，内侧手放在牵拉侧颈肩部交界处。外侧手向上抬，内侧手向下压，同时让患者深吸气后深呼气。2、自我牵张增加肩前屈牵张肩后伸肌群侧坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵拉侧手放在上臂上面，身体向前方及桌子方向倾斜。增加肩后伸牵张肩前屈肌群患者背对桌子而坐牵拉侧上肢后伸，手放在桌子上，伸肘、非牵拉侧手放在肩部，身体向前并向下运动。增加肩外展牵张肩内收肌群患者坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵拉侧手放在上臂上面，身体向下及桌子方向倾斜。增加肩旋转牵张肩内旋肌群患者坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，屈肘，牵拉外旋肌时，肩内旋，前臂掌面向桌面运动。牵拉内旋肌群时，前臂掌面离开桌面。增加肩胛骨活动患者靠墙站立牵拉侧上肢外展，屈肘，肘部接触墙，手放在头后面，头部转向非牵拉侧牵拉时身体稍向下蹲，使肩胛骨上旋也可坐在治疗床沿，牵拉侧手抓住床沿，牵拉时双手同时反方向用力，使肩胛骨向下运动。肘部肌肉牵张1、被动徒手牵张伸肘牵拉屈肘肌群患者仰卧位，上肢稍外展治疗师内侧手放在肱骨近端，外侧手握住前臂远端掌侧。被动伸肘至最大范围屈肘牵拉伸肘肌群患者仰卧位，上肢稍外展治疗师上方手握住前臂远端掌侧，下方手托住肘部被动屈曲肘关节至最大范围。前臂旋前/旋后仰卧位上方手握住前臂远端掌侧，下方手握住肘关节以固定肱骨旋前或旋后至最大范围。2、自我牵张屈肘分离牵拉：在牵拉侧肘窝处放一毛巾卷，非牵拉侧手握住前臂远端，屈肘至最大范围。扶墙屈肘牵拉：双手平放墙上，上身向前，同时屈肘，借助上身重量达到牵拉目的。伸肘分离牵拉：患者背向床头，双手握住扶手。伸肘，上身向前，借助上身重量牵拉屈肘肌群。扶墙伸肘下蹲：侧对墙壁站立，屈肘，前臂旋前，手掌平放墙上，下蹲并伸肘。悬吊伸肘牵拉：双手握住单杠，双足悬吊，借助身体重量牵拉肘部肌肉。前臂旋转牵拉：牵拉侧屈肘，非牵拉侧手握住前臂远端，旋前或旋后至最大范围。腕及手部肌肉1、被动徒手牵张增加伸腕牵拉屈腕肌群治疗师一手握住前臂远端固定，一手握住手掌，被动伸腕至最大范围增加屈腕牵拉伸腕肌群治疗师一手握住前臂远端固定，一手握住手掌，被动屈腕至最大范围。增加伸指牵拉屈指肌群治疗师上方手握住前臂远端，下方手放在手指掌侧五指相接触下方手被动伸腕至最大范围，再将手指完全伸直。增加屈指牵拉伸指肌群治疗师上方手握住前臂远端，下方手握住手指下方手被动屈腕至最大范围，再将手指完全屈曲。2、自我牵张增加屈腕增加伸腕增加桡侧/尺侧偏斜增加掌指关节屈、伸增加指间关节屈、伸髋部肌肉1、被动徒手牵张增加屈膝时的屈髋牵拉臀大肌仰卧位治疗师下方手握住足跟，上方手托住股骨远端。双手托起下肢，被动屈髋屈膝至最大范围。增加伸膝时的屈髋牵拉腘绳肌仰卧位治疗师内侧肩部托住患者下肢，双手放在股骨远端以固定股骨及骨盆。保持膝关节伸直，同时尽量屈曲髋关节至最大范围。增加伸髋（俯卧位）牵拉髂腰肌俯卧位治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下方手放在髌骨前方托住大腿下方手将大腿抬离床面，后伸髋至最大范围。也可在仰卧位下进行增加髋外展牵拉髋内收肌群仰卧位上方手放在对侧大腿内侧，下方手从腘窝下托住牵拉侧大腿下方手将下肢外展至最大范围。增加髋内收牵拉髋外展肌群侧卧，牵拉侧在上治疗师上方手放在髂嵴上固定骨盆，下方手放在股骨远端。下方手内收髋至最大范围。增加髋旋转牵拉髋内旋/外旋肌群俯卧位治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿远端外踝处增加髋外旋时，下方手将小腿向内转至最大范围；增加髋内旋时，下方手将小腿向外转至最大范围。2、自我牵张增加屈髋增加伸髋交叉伸屈髋增加髋内收膝部肌肉1、被动徒手牵拉增加屈膝牵拉伸膝肌群俯卧位治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下放手握住小腿远端内外踝处。下方手被动屈膝至最大范围。增加伸膝牵拉屈膝肌群仰卧/俯卧治疗师上方手放在大腿后方固定骨盆及股骨，下放手握住小腿远端内外踝处。下方手将小腿向下压至最大范围。2、自我牵张增加伸膝增加屈膝踝部肌肉1、被动徒手牵张增加踝背伸牵拉踝跖屈肌群仰卧位治疗师上方手握住内外踝处固定小腿，下方受握住足跟，前臂掌侧抵住足底。下方手将足跟向远端牵拉，前臂向近端运动，使踝背伸。增加踝跖屈牵拉踝背伸肌群坐位/仰卧位治疗师上方手握住内外踝处固定小腿，下方手握住足背。下方手向下活动足至最大范围，使踝被动跖屈。增加踝的内翻/外翻牵拉内外翻肌群仰卧位治疗师上方手握住内外踝下方的距骨处，下方手握住足跟。牵拉外翻肌群时，将足跟向内转动，牵拉内翻肌群时，将足跟向外转动。2、自我牵张自我牵拉小腿三头肌站立在楔形木块上支具治疗电刺激治疗痉挛肌电刺激经皮电刺激(TENS)从短期效果来说,对前臂腕屈肌给予神经肌肉刺激(45Hz,10min),能明显降低被动运动阻力从数周后的效果来说,在腓骨小头部位进行腓神经刺激(99Hz,15次,60min),2周后痉挛得到明显抑制。用100Hz的高频率TENS刺激8周后评价，对痉挛有明显改善。低频率TENS（1.7Hz,60min,5天/周），三年间评价，并未显现对痉挛有特别的抑制效果。拮抗肌电刺激口服药巴氯芬剂量：15mg/日起，逐渐加量至75mg/日，注意个体化作用部位：传入神经的超极化，抑制天门冬氨酸、谷氨酸释放，降低单、多突触传导副作用：头晕，恶心，嗜睡，口干，肝功异常，尿潴留疗效：创伤性脊髓损伤，卒中，脑性瘫痪，多发性硬化，肌张力障碍注意：癫痫是相对禁忌症，要限用酒精，撤药要慢，否则可有发作或幻觉替扎尼定（tizanidine)剂量：4mg/日起，逐渐加量至24mg/日，与数周内将剂量调整作用部位：具有a2肾上腺素能激动剂作用，能抑制天门冬氨酸释放，增加肌力副作用：嗜睡，眩晕，低血压，系可乐定衍生物与降压药应用，要特别注意疗效：脑与脊髓性痉挛状态注意：第1-6个月最好检测肝功丹曲林（dantrolene）剂量：25-50mg/日，最大400-600mg/日作用部位：直接作用于骨骼肌副作用：乏力，腹泻，恶心，头晕，致死性肝炎，治疗剂量即有全身无力疗效：脑源性痉挛状态，创伤性脊髓损伤，多发性硬化注意：曾有肝病者禁用；服用雌激素者慎用复查肝功、血细胞计数妙纳剂量：500mg，3次/日作用部位：骨骼肌张力下降，抑制γ-运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动副作用：肌肉过度松弛，胃病，恶心，眩晕，厌食，嗜睡等疗效：脑卒中，脊髓病变，脑外伤地西泮剂量：开始4mg/日；最大40mg/日作用部位：增加突触前后抑制，神经轴束节端和节端上水平，以降低多突触传导为主。副作用：嗜睡，困倦，共济失调，依赖性，戒断性发作。疗效：脊髓病变，多发性硬化，卒中，脑瘫神经阻滞治疗神经阻滞治疗肉毒毒素酚与乙醇肉毒毒素肉毒毒素由肉毒梭菌产生A、B、C、D、E、F、G型常用的为A型及B型A型肉毒毒素的国际上有两种Dysport英国Botox美国Dysport:Botox=3-5:1衡力：Botox=1：1B型肉毒毒素MyoblocMyobloc：Botox=50：1BOTOX®(A型肉毒毒素):结构图=900kDa150kDaBotox-A的应用历史1979年Scott首次在眼肌电仪的监测下将肉毒毒素注入志愿者过度收缩的眼肌，成功地纠正了斜视；1989年Das和Park第1次使用肉毒毒素治疗中枢神经系统受损引起的继发性肌痉挛后,肯定了其在脑卒中、脑损伤后的肌痉挛中的治疗作用。肉毒毒素的作用原理药物的配制常用注射部位屈肘肌屈腕肌屈指肌群肩内收/内旋肌群髋内收肌群膝屈曲肌群踝跖屈肌群-足下垂/足内翻踝背伸/拇背伸常用注射剂量成人用量最多500-600IU儿童用量8-20IU/kg常用肌肉注射剂量肱二头肌50-100IU旋前圆肌25-75IU指浅屈肌25-75IU指深屈肌25-100IU内收肌：75-300IU蝈绳肌：150-350IU小腿三头肌：100-300IU肉毒毒素起效及维