肌肉松弛药合理应用的专家共识(2014)

肌肉松弛药合理应用的专家共识(2014)马正良，王国林，邓小明，庄心良，刘斌，吴新民（执笔人/负责人），张卫，杭燕南，欧阳葆怡（执笔人），闻大祥，徐世元，薛张纲随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）》进行修订，以更合理和安全地应用肌松药。一、使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。2.起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应症和禁忌证。3.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l~2倍ED95，气管内插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。4.常用肌松药ED95及插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。（二）全麻维持期l.根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。2.选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。3.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。（1）间断静注肌松药：通常间隔30min追加初量1/5~1/3的中时效肌松药，应以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。（2）持续静注肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药输注速率。肌松药个体差异大，持续静注时应监测肌力变化。可持续静注短时效肌松药，应谨用持续静注中时效肌松药，不宜持续静注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静注速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。4.多次追加或持续输注琥珀胆碱，时间超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。5.常用非去极化肌松药插管剂量、追加剂量和持续输注速率见表2和表3。（三）肌松药的相互作用提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂量。为减少琥珀胆碱的一些不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静注少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。麻醉维持采用非去极化肌松药，肌松药作用消退不能满足关腹时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非去极化肌松药。此时欲给予琥珀胆碱，常难以得到满意效果，甚至会出现Ⅱ相阻滞。术中不主张混合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著的改变。在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下给予肌松药。（四）ICU患者应用肌松药在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极少，如需应用须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药，给药为小剂量间断静注，追加药物前应有肌力已经开始恢复的证据。长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉病变，特别是合用大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。四、特殊患者肌松药的选择（一）剖宫产孕妇肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，选用肌松药原则上是选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。（二）肝、肾功能衰竭患者肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。如长时效肌松药（哌库溴铵）不应用于肾功能受损患者，肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其Hofmann消除的影响，以及其代谢产物最终要经肾脏排除。（三）新生儿和婴幼儿小儿肌松药的ED95与成人不一定相同。建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的插管剂量分别为2mg/kg和1.5mg/kg。所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长5～10min，短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静注过快时。多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松约1h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药。婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，特别是第二次静脉注药后，阿托品作为术前药对婴幼儿是有益的。（四）腹腔镜手术患者腹腔镜手术时应达到深肌松（PTC=1～2），确保腹内压12mmHg，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。五、肌松药残留阻滞作用防治尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者可危及生命。（一）肌松药残留阻滞作用的危害1.呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。2.咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。3.咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症。4.颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。5.患者感觉乏力，增加苏醒躁动的发生率。（二）肌松药残留阻滞作用的原因1.未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。2.给予长时效肌松药或多次应用肌松药。3.同时给予与肌松药有协同作用的药物。4.个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。5.低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。6.肝、肾功能严重受损。7.神经肌肉疾病。（三）肌松药残留阻滞作用的评估1.肌松监测仪目前确切评估肌松最可靠的方法是根据有显示装置的肌力监测仪，如TOFr0.9提示存在肌松药残留阻滞作用；2.临床体征（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头5s以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率10~20次/min，最大吸气压≤-50cmH2O；（4）PETCO2和PaCO2≤45mmHg。上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。（四）肌松药残留阻滞作用的预防1.根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。3.术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。4.拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。（五）肌松药残留阻滞作用的拮抗1.去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗去极化肌松药至今没有安全的拮抗药。因此对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法是维持机械通气和循环稳定，同时应纠正电解质异常与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂（琥珀胆碱近10%经尿排出）；对假性胆碱酯酶功能异常者可输新鲜全血或新鲜冰冻血浆。2.非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗⑴胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉结合部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不利影响。因此，须同时应用抗胆碱药。给予新斯的明时首选格隆溴铵，在我国常用阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时肌松强度密切相关。A.拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；B.拮抗药剂量：新斯的明0.04mg~0.07mg/kg，最大剂量5mg，起效时间2min，达峰时间7~15min，作用持续时间2h。用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全；但新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已达最大剂量，再予追加，不仅不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用，而且会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应。因此，已经给予最大剂量新斯的明后仍有肌松残留作用时，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施。阿托品和新斯的明须同一注射器缓慢静注，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一，需根据患者心率调整阿托品的剂量。静注阿托品后10~30s起效，达峰时间12~16min（尽管注药后8~10min阿托品血药浓度迅速下降，但阿托品引起心率最大变化与血药浓度无相关性，而与其组织浓度明显相关），作用持续时间可达4~6h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。C.拮抗药使用注意事项a.下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；b.下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等；c.电解质异常和酸碱失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明对肌松残留作用的拮抗并不理想；d.给予胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化，特别是接受长时效肌松药时；e.凡禁用胆碱酯酶抑制剂或阿托品者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸恢复满意。（2）布瑞亭（氯更葡萄糖、Sugammadex）是新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂，为修饰后的γ-环糊精。其以一个分子对一个分子的形式选择性、高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出，不需同时伍用抗胆碱药物。血中和组织中肌松药的浓度急剧下降，神经肌肉接头功能恢复常态。静注小剂量（2mg/kg）布瑞亭能够立即逆转罗库溴铵的轻度阻滞作用，增加剂量（4mg/kg）能够立即逆转罗库溴铵的深度阻滞作用（PTC=2）；麻醉诱导给予罗库溴铵0.9mg/kg后需立即拮抗罗库溴铵肌松效应时，静注较大剂量（8~16mg/kg）布瑞亭，3分钟内可以立即消除罗库溴铵阻滞作用，神经肌肉传导功能恢复正常。国内外安全性数据均表明，在成人、儿童、老年以及肾功能重度受损患者、肺部或心脏疾病患者中，布瑞亭耐受性良好。布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用。临床应用布瑞亭能够明显降低术后残留肌松作用的发生率和显著提高罗库溴铵临床应用的安全性。六、肌力监测（一）应注意骨骼肌收缩力监测的患者1.术中给予大剂量或多次给予非去极化肌松药患者，肌力监测能更合理应用肌松药，有效避免术后残留肌松作用。2.肝、肾疾患及重症肌无力患者。3.神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。4.术毕需要拔出气管内导管但不宜用新斯的明拮抗药的患者。5.手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者。（二）神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器（NerveStimulator）和加速度肌松测定仪（TOFWatchSX）。临床常用神经刺激的模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激（TOF）、强直刺激后计数（PTC）和双短强直刺激（DBS）。PTC主要监测深度阻滞，TOF消失，但PTC均存在为中度肌松，PTC2属深度肌松。TOF和DB