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患者姓名：/性别：/年龄：/岁病历号：/疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有:肛瘘,需要在硬膜外麻醉下进行肛瘘切除术。治疗方案及替代方案：1、少食辛辣刺激食物，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；2、注射疗法；3、红外线凝固疗法；4、药物治疗。手术潜在风险和对策医生告知我肛瘘切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2)术中根据具体情况可能改变手术方式；3)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；4)术中损伤周围组织器官、肠管等；5)术中新发现病灶?需要改变手术方式；6）术后尿潴留，疼痛；术后肛缘皮赘水肿、排便不尽感；7)术后肛门狭窄、排便困难；术后大便失禁；8)术后创面出血、渗血，严重者需再次手术；9)术后肛周感染、肛裂形成，术后肠瘘；10)术后复发；11)术后局部感染蔓延，肛周脓肿形成，须再次行手术治疗；12)术后大便习惯性状改变，排便时肛门疼痛不适、出血等可能；13)伤口积液、感染、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成；14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞可能，严重者猝死可能；15）肛肠粘膜脱垂、外翻；16)其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日时分