肛肠专业技术管理有关规定与要求

1肛肠专业技术管理有关规定与要求肠镜检查的技术管理（一）肠镜检查的禁忌症1.有腹膜刺激症状的患者如：肠穿孔、腹膜炎等，禁忌做检查。2.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者，禁忌做检查。3.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时，不宜做检查。4.年老体衰、严重高血压、贫血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做检查。5.女患者月经期不宜做检查，妊娠期应慎做。6.肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等，避免做检查。（二）无痛肠镜诊疗术的注意点1.检查前注意点1.1建议有家人陪同检查（如：麻醉签字、检查后），术前取下假牙，女士卸妆。1.2年龄在40岁以上的患者，做肠镜检查前应做心电图和血压测定。1.3在检查前要详细解释，交代注意事项，保持输液通畅。1.4肠道准备：口服泻药或清洁灌肠（怀疑恶性肿瘤者清洁灌肠不做）。说明：◆药物选择各医院自定。◆药物服用时间：按药物性能使用，特殊情况用药时间不少于4小时。◆必要时清洁灌肠：不宜使用大肠水疗（清洁的肠道准备尤为重要，视野清晰是避免并发症的关键）。2.检查中注意点2.1连接好生命体征监护仪。2.2备好氧气、各种抢救器材及药物。2.3在检查过程中注意观察患者呼吸、脸色、心率、血氧饱和度等。3.检查后注意点3.1检查完毕注意观察患者一般情况，完全清醒后方可离开（医务人员或家属陪同）。3.2检查后24小时内不得驾驶机动车辆、进行机械操作和从事高空作业。（三）肠镜检查与治疗并发症（肠穿孔）的预防和处置并发肠穿孔的原因：肠道准备视野不清、检查操作不当、有炎症性肠病基础、腹腔手术后、肠道畸形等。1.检查人员（医生、护士）要求:具备相应资质（医生具有主治以上职称，参加过内镜操2作专业培训，护士具有二级以上医院专业操作上岗培训经历）和熟练的操作技能、技巧（能熟练操作奥林巴斯肠镜等内窥镜及工作站系统；能熟练运用肠镜对疾病进行诊断、治疗、活检）。1.1双人操作进行检查时，助手必须服从肠镜医生的指导。1.2肠镜医生要熟练掌握所使用肠镜及治疗器械（包括高频电发生器等）的性能。1.3实施病情风险评估、肠镜检查与治疗风险评估。要熟悉被检查患者的情况，询问病史，如：年龄、体质、既往有无腹部手术史，是否有炎症性肠病及其它既往肠病史。1.4肠镜检查前应先行直肠指检（了解肠管局部情况）。1.5肠镜下治疗的病人，视病情决定留院观察的时间。术中治疗有一定难度、估计易发生并发症的患者（如：息肉多、息肉大）需住院观察。1.6为了便于观察，肠镜治疗后原则上当天不做肛门手术、不做大肠水疗及药物保留灌肠（除外肛门部急性出血需手术止血者）。2.发生肠穿孔后，有处置能力的医院应早期、积极手术治疗。2.1检查时可见腹膜腔游离组织（如：大网膜、肠管）。2.2检查后如有腹部剧烈疼痛，腹胀，检查腹部有明显腹膜炎症状（如：有腹肌紧张、明显压痛，反跳痛者）。2.3经腹部平片、透视发现隔下游离气体者可明确诊断肠穿孔，应立即做好剖腹探查准备，施行肠穿孔修补术，腹腔冲洗及腹腔引流术。但术前必须立即请外科专家会诊，并决定手术方案。2.4对穿孔高危患者常规禁食1天（如：迟发性穿孔）。2.5无处置能力的医院应就近转至上级医院。直肠癌漏诊的预防措施（一）直肠指检（双重）：门诊医生指检（门诊病历上应有记录）+手术前手术医生指检（手术记录上应有记录）。（二）直肠镜检。（三）病理学检查。（四）直肠癌的高发部位是距肛缘6CM以下，应仔细指检。对有便血而未触及肿块者须肠镜检查。触及肿块以及肠镜发现肿块者须做活检。3肛门手术出血的技术管理（一）术前预防及处理措施1.对每位患者实行首诊医师和手术医师负责制度。2.术前详细询问病史，完善相关检查，发现凝血功能障碍做好相应处理。3.手术前认真检查手术器械及一次性耗材（如吻合器等）质量。（二）术中预防及处理措施规范手术操作规程，不随意扩大手术范围；止血彻底；结扎痔核要牢靠；术毕肛门内可置入引流管（PPH、TST、VOS等手术），用凡士林纱布填塞压迫6～12小时，个别有渗血情况者可局部用云南白药或三七粉等药物压迫止血。（三）术后预防及处理措施1.术后出现出血情况，手术医生第一时间内应查明出血原因，给于相应处理。1.1手术粗糙，未达到彻底止血。1.2结扎止血时打结呈滑结，滑结脱落。1.3术中渗血，手术结束时渗血处未作彻底止血或纱布压迫不到24小时。1.4肛门检查动作过于粗糙。1.5术后排便时间过早或大便干结。2.护士必须严格执行术后医嘱，把检查肛门敷料渗血情况作为巡视的主要内容并作书面记录。发现异常情况时立即请示首诊医师或手术医师。3.换药要轻柔，切记使用暴力，尽量减少检查次数，痔核脱落期间尽量减少剧烈活动。4.避免大便干结。特别是PPH、TST术后给予通便药物使用，保证每日大便一次，可口服润滑肠道药物，严禁使用肠道刺激性药物。5.手术后按常规使用止血药。6.术后7～12天为继发出血期，应严密观察患者有无出血情况。观察出血内容：6.1便血，血色鲜红附于便表面或夹在便中代表还在活动性出血。6.2排便时纯鲜红色代表出血量较大。6.3排出便呈暗红色，便成形代表术后有出血，但目前可能已停止出血。4肛门手术无痛的技术管理（一）肛门术后疼痛的原因1.手术中操作粗暴。2.痔大块切除，术后肛门区皮肤水肿。3.适应症把握不严格，切除组织过多。4.术后患者不配合，不按医嘱处理伤口。5.术后局部血栓形成。6.术后切口粘连、假愈合。7.术后大便嵌塞直肠，没有及时通便及术后调理。8.术后长期稀便，大便呈酸性刺激伤口。9.本身有结肠炎的患者，术后炎症未及时控制。10.患者个体差异，对疼痛的耐受性较低。11.肛门切口疼痛。12.术区感染。13.手术创面粗糙，过渡的疤痕压迫神经末稍产生疼痛。14.切口感染性疼痛。15.肛门内外括约肌因手术刺激所至痉挛性疼痛。16.PPH术式不规范，过低、切缘位于肛缘，吻合钉刺激肛缘神经。（二）术后预防及处理措施1.对每位患者实行首诊医师、手术医师和麻醉医师负责制度。2.术前告知患者治疗方案客观，特别是对期望值过高的重症患者，不要随意给患者目前医学条件达不到的承诺。3.术中麻醉安全有效，其麻醉方式可因人而定。4.严格把握手术适应症；术中规范操作，力求减少创伤，不大块结扎组织。5.尽可能对同一病人不作多病同治，选择当前最主要的疾病治疗，力争减少医源性创伤。6.术后提前服用镇痛药物，重症患者采用镇痛泵等。7.肛周美兰神经阻滞术。8.术后按时正规换药，及时认真的复查患者，及时处理并发症。5肛门手术狭窄的技术管理（一）肛门术后狭窄原因1.肛门手术中切除过多皮肤，疤痕挛缩引起肛门狭窄。2.PPH术中切口过低，创面水肿及疤痕至狭窄。3.复杂性肛瘘术中过深、过大的创面。4.内痔硬化剂注射过深、范围过大，局部坏死面积过大至疤痕挛缩。5.复杂性环状混合痔的患者术后没有按时手法扩肛。6.一些重症患者没有按时换药，伤口假愈合。7.没有严格把握手术适应症，一次手术痔核太多，复杂性肛瘘或脓肿过度追求一次根治。为了配合门诊主任承诺而违反了手术原则，追求肛门的平整美观。（二）术后预防及处理措施1.术中选择切口适当，尽量减少正常组织的损伤，保留足够的皮和黏膜桥，内痔和黏膜结扎不能过深，结扎点不能处于同一水面药物注射按两步注射法，药量不能过大，注射完成要进行按摩，注意无菌操作，PPH手术吻合口不能过高或过低。2.术后换药时认真检查，发现有切口粘连和狭窄趋向者，及时行扩肛治疗。3.术后出现感染应及时处理，防止大面积化脓性坏死，引起狭窄。4.术后不可长时间服用泻药维持排便，要保持软而成形。5.落实首诊负责制，认真做好术后的治疗管理（不要等到并发症出现再去治疗）。6.严格手术适应症，以治疗患者主诉为主，不扩大治疗6肛门手术失禁的技术管理（一）肛门区术后失禁原因1.手术中损伤了肛管直肠环。2.过度损伤内外括约肌及耻骨直肠肌。3.损伤了支配肛门括约肌的神经。4.因术中出血，肛门内填塞纱布时间过长，肛门一过性麻痹。5.术后美兰注射浓度过高、量过大。（二）术后预防及处理措施1.术中尽量减少对病变周围组织的损伤，避免疤痕形成，肛门闭合不全引失禁。2.术中减少对肛管上皮和黏膜的损伤，保留排便感受器。3.术中减少对肛门括约肌的损伤，禁止切断肛管直肠环，不能横断肛尾韧带、耻骨直肠肌，以免肛门移位及肛直角消失而引起肛门失禁。7肛门手术后创面延时性愈合的技术管理（一）创面延时性愈合的原因1.伤口引流不畅：肛管内创面大而肛缘外创面小，肛管内伤口过深而肛缘外伤口浅，术后肛门括约肌收缩痉挛，创面分泌物不能流出及血液循环障碍。这是造成伤口愈合缓慢的最主要原因。2.异物刺激：术中残留的缝合线、结扎线未脱落或清除不彻底，被包埋在组织中，形成异物炎性刺激，是造成切口愈合缓慢的又一个主要原因。3.假愈合：肛瘘或脓肿切口深、窄、术后换药技术差，换药不及时或马虎草率导致伤口桥形愈合；或肛瘘、脓肿的支管、盲管未彻底切开，这是引起肛瘘、脓肿术后切口愈合缓慢的常见原因。4.肉芽组织生长不良：长时间坐浴造成的肉芽组织水肿；创面较大，肛瘘管壁清除不彻底，局部血液循环差，肉芽生长缓慢；创面腐肉较多，新生肉芽组织不能正常生长等，都能使伤口愈合缓慢。5.创面继发感染，用药或换药不当，如创面用抗生素软膏换药时间太长。6.手术范围扩大化，如多病同期冶疗，手术创伤过大，造成伤口愈合缓慢。7.手术操作不规范，手术时剥离组织面积过大，切除皮肤过多，致使组织缺损严重，肛缘皮肤再生能力降低。8.熏洗：患者洗擦伤口过勤，使伤口肉芽水肿，过度增生，生长腐肉，从而影响伤口愈合。9.全身因素：体质虚弱，营养不良及患有慢性全身消耗性疾病，如糖尿病、溃疡性结肠炎、甲亢、血液病、结核病、恶性肿瘤等均能影响切口愈合。10.首诊医师专科知识缺乏，日常换药方法单一，不能正确判断创口变化及病情进展，不能及时正确调整术后治疗方案。（二）术后预防及处理措施1.术后预防1.1术前应病情评估，术中应选择适当的切口，避免切除过多皮肤而导致切口过大，并保持肛门引流通畅。1.2术后要及时清除伤口内异物，如结扎线、大便、异物等。1.3术后伤口形成平坦的引流道，保持引流畅通，防止假愈合并使肉芽组织新鲜，防止过度生长。坐浴时水温不宜过高，时间不超过15分钟。1.4对于痔核界限明显数量不多者，可采取痔核切除缝合术，对于环形痔和复杂性的手术可分期手术，先对症治疗。1.5手术中必须彻底清除脓液及坏死组织，必要时采用双氧水、甲硝唑、等渗盐水进行脓腔内冲洗。对于分泌物多、脓性、恶臭者有必要作脓液细菌培养及药敏试验，有利于术后正确使用抗菌素。1.6不同的创口采用不同的引流方式，浅表创口通常采用凡士林纱条引流，较深的创口8采用多孔像胶管引流；脓性分泌物多者每日可换药二次，同时脓腔内可适当用甲硝唑等抗生素冲洗。根据引流量的减少情况，逐步为每日一次。1.7体质虚弱，营养不良及患有慢性全身消耗性疾病的患者，积极治疗原发病，尽可能保持各项指标在正常范围内，再进行手术。1.8加强首诊医生的肛肠专业知识培训，认真执行各病种的临床路径和诊疗常规，对术后的患者实施正确的治疗方案。2.术后处理措施2.1术后保持创口引流通畅，及时去除过快生长的肉芽组织，清除伤口内异物，防止愈合。2.2肉芽组织水肿者，要保持创面干燥，停止坐浴，用10%的高渗盐水外敷，减少使用油脂膏剂。2.3桥形假愈合应及时予以切开，换药时将凡士林纱条嵌入创腔基底部，并配合生肌散或白玉膏换药。2.4腐肉较多者应该去腐生新，切口使用九一丹或红油膏纱条。肛瘘和脓肿患者可以用康复新液冲洗换药或口服。2.5中药坐浴，抗菌消炎，活血化瘀。血液循环不佳，可酌情用红外线照射或其他物理治疗。2.6积极治疗局部慢性病变，如：肛门慢性湿疹、肛门癣，蛲虫、滴虫等寄生虫。2.7全身性疾病积极治疗原发病，并加强营养，补充维生素，促进伤口愈合。2.8对病史较长，经多种处理仍未见效者，要做病理检查，排除恶变可能。如：鳞癌、粘液腺癌等。