肛肠科临床诊疗指南

肛肠科临床诊疗指南目录1、痔2、肛裂3、直肠、肛管周围脓肿4、肛瘘5、直肠脱垂6、直肠息肉7、肛管、直肠损伤8、先天性巨结肠9、肛管及肛门周围恶性肿瘤10、结肠癌11、直肠癌12、克罗恩病13、溃疡性结肠炎痔【概述】痔是外科常见的多发病。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。内痔的分度：1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。【临床表现】1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中，无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。【诊断要点】1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及赘皮。2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。3．肛门镜检查可以看清内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、糜烂。4．鉴别诊断重要的是与直肠占位性病变鉴别，因两者临床表现相似，也可同时发生。因此必须常规行直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查，以免漏诊。【治疗方案及原则】无症状的痔无须治疗。有症状的痔治疗目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。医生应根据病人情况、本人经验和设备条件，采用相应的非手术或手术治疗。1．一般治疗包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。2．非手术治疗工、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主，包括局部用药(栓剂、软膏、洗剂)、改善局部血管丛静脉张力的口服药、硬化剂注射治疗及各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外治疗、铜离子电化学治疗、冷冻、等离子治疗等。3．手术治疗主要适用于Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。不论采用何种手术方法，均应尽量保留病变不严重的肛垫，注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。肛裂【概述】肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开所形成的慢性溃疡，好发于肛管后正中线，其方向与肛管纵轴平行，长约0．5～1cm，呈梭形或椭圆形，有剧痛，愈合困难。【临床表现】1．疼痛肛裂的主要症状是排便时肛门有烧灼样或刀割样疼痛，排便后由于内括约肌痉挛又产生剧痛，持续时间较长。2．便秘肛裂引起的排便时及排便后疼痛常使病人惧怕排便而致便秘，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。3．出血排便时肛裂溃疡面受损，常有少量出血，鲜红色，覆盖于粪便表面或沾染便纸，偶有滴血，大出血者少见。【诊断要点】‘1．肛门视诊将肛门皮肤向两侧分开，可见“三联症”，即肛管皮肤纵向梭形溃疡，基底较深，肛裂下缘有皮垂(哨兵痔)，上缘齿状线处有肛乳头肥大。2．明确肛裂后不宜做肛门直肠指检和肛门镜检查，以免引起难以忍受的剧痛。【治疗方案及原则】1．非手术治疗(1)多进食蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物，保持大便松软、通畅，口服缓泻剂，防治大便干燥。(2)局部温水坐浴，保持局部清洁，缓解内括约肌痉挛。(3)局麻下适当用力使肛管逐渐扩张至4～5指，并维持5分钟，解除肛门括约肌痉挛。但要注意，扩肛轻则无效，过重可导致肛门失禁。(4)必需时给予镇静剂或止痛药止痛。2．手术治疗(1)肛裂切除术：在局麻或鞍麻下，将肛裂下缘皮垂(哨兵痔)、肥大的肛乳头、肛裂溃疡及周围不健康的组织全部切除，必要时切断部分外括约肌皮下部及浅部。(2)内括约肌切断术：在局麻下行侧位内括约肌切断术，解除内括约肌痉挛引起的剧痛。直肠肛管周围脓肿【概述】直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。任何年龄均可发生。直肠肛管周围脓肿大多起源于肛管直肠壁内感染如肛窦炎等，也可经淋巴传播或肛周毛囊皮脂腺发生感染形成脓肿。粪便内尖锐异物刺破肛管直肠壁而引起周围组织的感染，也可形成肛周脓肿。肛管直肠周围软组织被肛提肌和盆筋膜分为若干间隙，脓肿也常位于这些间隙内，如坐骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿、骨盆直肠窝脓肿和皮下脓肿。肛管直肠周围被丰富的血管、淋巴、脂肪等疏松组织包绕，而这些组织被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的间隙：骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠黏膜下间隙、坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙、肛门皮下间隙。而在一般情况下，以肛提肌为界分为肛提肌上间隙和肛提肌下间隙。1．肛提肌上间隙分为骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠黏膜下间隙。①骨盆直肠周围间隙：位于骨盆与直肠之间，形如倒位圆锥形，底向上，左右各不互通，上方为盆腔腹膜，外下方为肛提肌及其上筋膜，内侧为直肠，前方男性为前列腺、膀胱，女性为子宫及阔韧带，后方为骶骨。②直肠后间隙：位于肛尾韧带上方，腹膜下方，前为直肠，后为骶骨。此间隙感染后炎症常向两侧骨盆直肠间隙扩散，也可向下穿过肛提肌及肛尾韧带向坐骨肛管周围间隙及肛管后间隙扩散。③直肠黏膜下间隙：位于齿状线上方黏膜与环形肌之间。2．肛提肌下间隙分为坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙和肛门皮下间隙。①坐骨肛管周围间隙(坐骨直肠间隙)：位于坐骨与肛管之间，形如圆锥形，底向下，尖向上，左右各一可互通。内上侧壁为肛提肌及其下筋膜、外括约肌深部、浅部及内括约肌；外侧壁为闭孔内肌筋膜；前壁为会阴浅横肌筋膜；后壁为臀大肌及骶结节韧带；底部为肛门周围皮下筋膜。②肛管后间隙：是位于肛尾韧带下方、内括约肌后方与外括约肌之间的间隙。此间隙发生脓肿时常受内括约肌的牵拉及粪便的挤压，可向两侧坐骨肛管间隙及皮下间隙扩散，常呈低位马蹄铁形肛瘘，向上扩散的机会不多。③肛门皮下间隙：位于肛门周围皮下筋膜与外括约肌皮下部之间。【临床表现】1．肛门周围脓肿(1)位于肛门两侧边缘。(2)全身感染症状不明显。(3)局部持续跳痛，排便时加重。局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘。(4)穿刺抽出脓液。2．坐骨直肠窝脓肿(1)位于坐骨直肠间隙内。(2)局部剧痛，全身症状明显，寒战、发烧、乏力等。(3)排尿困难及肛门部有坠胀感。(4)患侧肛门旁肿胀及触痛。(5)指诊检查：患侧明显触痛，有饱满及波动感，穿刺抽出脓液。(6)白细胞计数增高。‘3．黏膜下脓肿(1)位于直肠黏膜下和肌层结缔组织内。(2)脓肿较小，全身症状不明显。(3)肛门部有不适感。(4)指诊检查：直肠壁有卵圆形突起，有触痛及波动，破溃后形成内瘘。4．骨盆直肠窝脓肿(1)位于骨盆直肠间隙内。(2)全身感染症状明显，发热、乏力，头痛等。(3)排尿困难及肛门部有坠感。(4)指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛，穿刺抽出脓液。(5)白细胞计数增高。【诊断要点】同上。【治疗方案及原则】1．全身症状明显者，应予卧床休息。2．控制感染选用抗生素，肌内注射或静脉滴注。3．局部热敷或热坐浴。4．脓肿形成后切开引流，在切开前应先行穿刺，抽出脓液后，再按穿刺的部位和深度行切开并放置引流管。近年有人主张行一次性切开引流手术，但必须掌握好适应证。5．术后应坚持用1：5000高锰酸钾溶液坐浴及换药，防止皮肤过早愈合。肛瘘【概述】肛瘘是肛管(很少是直肠)与肛门周围皮肤相通的感染性管道，常为肛管直肠周围脓肿切开术后或自行破溃的后遗症，可反复发作、长年不愈。肛瘘由三部分组成，即原发性内口、瘘管道及继发性外口。根据瘘管与肛管直肠环的关系可以分为高位或低位肛瘘；根据瘘管的多少分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘；现在较常用的是根据肛瘘与括约肌的关系而分为4类：1．括约肌间肛瘘；2．经括约肌肛瘘；3．括约肌上肛瘘；4．括约肌外肛瘘。肛瘘大多为化脓眭细菌感染，少数为先天|生、结核、克罗恩病和癌肿所引起。【临床表现】1．多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史。2．如瘘管外口暂时封闭，则重新出现局部红、肿、热、痛等肛管直肠周围脓肿的症状，并可再次破溃流脓。3．肛瘘外口经常有分泌物排出，可引起肛门周围皮肤湿疹、瘙痒。【诊断要点】1．有上述临床表现。2．肛门视诊观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围有无红肿、分泌物。3．肛管直肠指检自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。4．肛门镜检查肛瘘的内口常在肛隐窝，局部可有充血、水肿，有时可见分泌物。5．注射亚甲蓝可先将白纱布置人肛管内，再从瘘外口注入亚甲蓝，以了解瘘内口的大概位置。6．探针检查用软质探针从瘘外口插入，可以探明瘘管的走行及瘘内口的位置。7．瘘管造影对高位或复杂性肛瘘可以用碘油或泛影葡胺做瘘管造影，以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。【治疗方案及原则】1．非手术治疗包括局部理疗、热水坐浴，只适用于脓肿形成初期及术前准备。2．手术治疗(1)挂线疗法：用于单纯性高位肛瘘。手术在局麻或鞍麻下进行，先明确瘘管与括约肌的关系，然后再挂线。(2)瘘管切开术：用于单纯低位肛瘘。手术在局麻或鞍麻、骶麻下进行，将瘘管全部切开，切除瘢痕组织，通畅引流。(3)肛瘘切除术：用于单纯低位肛瘘，将瘘管全部切除直至正常组织。切除瘘管后遗留的创面，一般以开放换药为原则。简单的表浅性低位肛瘘，瘘管切除后可考虑将创口一期缝合。(4)对于复杂性肛瘘，需合并应用几种手术方法，如先使之成为单纯性肛瘘，再用挂线疗法处理。直肠脱垂【概述】直肠脱垂是指肛直肠甚至乙状结肠下端肠壁黏膜或全层向下移位。仅有直肠黏膜脱出至肛门口外称不完全脱垂，直肠全层脱出至肛门口外称完全性脱垂。肛管及直肠脱垂常见于儿童及老年，女性多于男性，儿童型多在5岁前逐渐消失，可以自愈。成年型只要产生脱垂的因素存在，脱垂将逐渐加重。长期脱垂将会导致肛门括约肌松弛、节制功能障碍及阴部神经损伤，产生大便失禁。肛管及直肠脱垂的发生机制尚不完全明了，目前主要有滑动疝学说和肠套叠学说。其解剖病理改变主要包括：1．肛提肌分离；2．Doug1as陷凹加深；3．直肠与骶骨分离；4．乙状结肠冗长；5．肛门括约肌松弛。【临床表现】1．直肠脱垂病人均有缓慢的发病史，早期时仅在排粪时有包块自肛门脱出，便后可自行回缩。随着病情的发展，因肛提肌缺乏收缩力，则需用手帮助回复。严重者在咳嗽、喷嚏、用力或行走时亦可脱出。2．肛门溢液由于肛门节制功能障碍和脱垂而致肛门溢液，并可致肛门周围皮肤湿疹、瘙痒等症状的发生。3．疼痛如未能及时复位，脱垂肠段可以发生水肿、绞窄、嵌顿甚至有坏死的危险，则有疼痛、肛门部酸胀、下坠感。【诊断要点】‘1．肛门视诊及蹲位检令病人蹲位做排便动作时，不完全脱垂：可见直肠下端黏膜脱出，直肠黏膜呈“放射状皱襞，脱垂部由两层黏膜组成。完全性脱垂：直肠甚至乙状结肠下端全层脱出，直肠黏膜皱襞呈环状，脱垂部由两层肠壁组成。黏膜表面还可见充血、水肿、溃疡等。2．肛管直肠指检可感括约肌松弛无力，直肠壶腹可以触及折叠黏膜，柔软且上下活动。3．直肠镜检直肠内有折叠的黏膜，并可发现黏膜充血、水肿等。【治疗方案及原则】1．非手术治疗(1)治疗直肠脱垂的诱因，如营养不良、包茎、慢性便秘、咳系善雩a压升高的因素，发生直肠脱垂时即时回复。(2)硬化剂注射治疗，适用