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小心误诊形似肛门生殖器疣的扁平湿疣近期牛津大学Harnden教授等人在BMJ上刊登了一系列文章，以警示医生常见疾病的误诊问题，在此详细介绍易误诊为肛门生殖器疣的扁平湿疣。患者男性，41岁，同性恋者，因非疼痛的肛门丘疹3月来诊；既往与多名男性伴侣有受保护的肛交性行为。体格检查：肛周肉色丘疹，表面呈疣状（图1），其中一丘疹表现为局部溃疡。首诊医生考虑扁平湿疣（二期梅毒的皮肤表现）与生殖器疣（人乳头瘤病毒（HPV）感染相关）相鉴别。皮损活检后行组织病理学检查和梅毒螺旋体免疫组化染色，结果见致密的浆细胞浸润和大量螺旋体。活检标本行HPV特异性核酸扩增试验，未检测到病毒DNA。血清学检测-包括梅毒螺旋体特异性酶免疫测定法和性病研究实验室试验（VDRL）证实梅毒的诊断；HIV-1和HIV-2血清学检查均为阴性。予肌肉注射苄星青霉素2.4×106IU，随访见皮损完全消失。图1.二期梅毒患者的扁平湿疣：疣状角化过度性肛周丘疹。上方的扁平湿疣见部分溃疡。什么是扁平湿疣？这是二期梅毒的皮肤表现之一，发生于皮肤褶皱，如腹股沟、肛周和阴道周围，表现为湿润性扁平丘疹，表面光滑或菜花状。此外，扁平湿疣内含大量螺旋体，具有很强的传染性（图2A）；其表现可类似于肛门生殖器疣（尖锐湿疣），后者与HPV感染相关，其特征是疣状（或乳头状）粉红色或肉色丘疹（图2B）。图2.A肛周扁平湿疣，典型疣状外观。B肛周和肛内生殖器疣，特征性疣状丘疹。扁平湿疣有多常见？2012年至2013年间，英国梅毒发病率增加9%，达3249例。男男性行为群体的梅毒患者主要就诊于泌尿生殖医学诊所，其比例达81%（2393/2970）。为什么扁平湿疣易误诊？由于扁平湿疣无痛，患者很容易忽略，特别是发生在体内时，如肛门、阴道和口腔。此外，扁平湿疣很容易被医生误诊为其他皮肤病如肛门生殖器疣（图2B）、鲍温样丘疹病、皮赘或HPV引起的肛门上皮内瘤样病变。为什么扁平湿疣误诊后果严重？误诊会延误正规治疗，导致性伴侣受累。梅毒与生殖器疣治疗方式完全不同。如果不治疗，梅毒可出现不可逆转的结局，包括神经梅毒（如梅毒性脑膜炎和脑血管疾病）和心血管疾病（如主动脉瓣膜破坏）。如何诊断扁平湿疣？临床诊断扁平湿疣是二期梅毒的特征表现。一期梅毒的特点是单发、小的、无痛性、质硬溃疡，边缘通常呈卷曲状，并伴有区域淋巴结肿大。二期梅毒可出现各种表现，最常见为斑丘疹，亦可脱发、口腔黏膜白斑或红斑病变以及肛周或阴道周围的扁平湿疣。检查临床怀疑梅毒首先需通过血清学试验证实，包括抗梅毒螺旋体血清学试验，例如梅毒螺旋体酶免疫分析法，通常以正负作为半定量指标；或梅毒螺旋体血凝试验（TPHA））和抗心磷脂试验（如VDRL试验，按滴度报告）。一期梅毒血清学试验在窗口期可呈假阴性，因此血清学可能需要在几周后重新评估；TPHA和VDRL试验敏感性分别为70.4%和74.9%。二期梅毒血清学检测具有高度敏感性，TPHA和VDRL试验为别为98.6%和97.4%；VDRL也通常呈现高滴度（大于1:16）。专科诊所的暗视野显微镜检查可用于诊断溃疡性初期病变及扁平湿疣，该检查可通过皮损渗出液观察梅毒螺旋体；这是一种廉价且快速的诊断方法，但需要特殊显微镜和专科知识。为鉴别梅毒性湿疣和HPV相关的皮损（如生殖器疣、鲍温样丘疹病），有必要活检后行组织病理学检查。扁平湿疣组织病理表现为密集的浆细胞浸润，免疫组化见大量螺旋体。实验室已开发众多的核酸扩增试验以检测梅毒螺旋体，但未常规使用；这些测试在一期梅毒的诊断具有高度特异性和敏感性，其结果不受血清学窗口期影响。如何处理扁平湿疣？推荐做法是将疑似梅毒患者送往专业机构，如性健康诊所、传染病诊所或皮肤病性病学专家。一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒阶段很容易治疗，即肌肉注射苄星青霉素2.4×106IU。梅毒确诊患者应进行其他性病检查，包括HIV和乙型肝炎的血清学检验以及尿、阴道、肛门或咽拭子（取决于患者的性行为）的核酸扩增检测（用于检测衣原体和淋病）。此外，为了防止传播应告知性伴侣病情，虽然可能存在问题，因为部分性接触者是匿名的。男男性行为者常有新的或临时的性伴侣，建议每3个月对其筛选性传播疾病（包括艾滋病）。要点总结1.扁平湿疣是二期梅毒的皮肤表现，易被误诊为尖锐湿疣；2.及时正确诊断及肌肉注射苄星青霉素可防止严重的神经系统并发症（如梅毒性脑膜炎、脑血管疾病）及心脏并发症（如主动脉瓣膜破坏），并阻止疾病传播；3.初始诊断试验包括抗梅毒螺旋体血清学试验和抗心磷脂试验；4.一旦怀疑扁平湿疣，应及时到专科中心就诊，以获得进一步的检查、治疗、接触者追踪及随访。