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1肛门直肠解剖肛隐窝：肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝，称肛窦(肛隐窝)。窦口向上，深约3—5mm，底部有肛腺的开口。括约肌间沟：肛门白线，距肛缘上方约lcm。此沟正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。肛管肛管起于齿状线，下止肛门缘，长2～3厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。直肠柱：肠腔内壁垂直的粘膜皱襞，有6-10个。肛瓣：相邻直肠柱下端之间半月形的粘膜皱襞，有6-12个。肛乳头：肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起。齿线：肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环状线，是直肠与肛管的分界线。齿线的临床意义①表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，②齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦；③神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛；④排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。神经齿线以上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛。血管直肠和肛管的血供来自直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。2肌肉肛门内括约肌是直肠环形肌在肛管处明显增厚所形成的，环绕直肠下段及肛管上部，止于白线。属不随意肌，能帮助排便，但无括约肛门功能。肛门外括约肌为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，是随意肌，有括约肛门及随意控制排便功能。肛门外括约肌以其纤维所在位置分3部，即皮下部、浅部和深部。肛管直肠环由肛门外括约肌深、浅两部，肠壁的纵形肌、肛门内括约肌以及耻骨直肠肌所组成的肌性环，起括约功能。此环在肠管的两侧和后方发达，而在肠管前方纤维较少。肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁。肛管直肠周围间隙1、骨盆直肠间隙位于盆底腹膜与盆膈之间，在直肠两侧，左右各一。2、直肠后间隙位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，又称骶前间隙。3、坐骨肛管间隙又称坐骨直肠窝，位于肛管和坐骨之间，左右各一，尖朝上底向下呈楔形。4、黏膜下间隙位于肛管齿线以上的黏膜与内括约肌之间，向上与直肠的黏膜下层连续。5、括约肌间间隙即内外括约肌之间的间隙。6、皮下间隙位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间。7、肛管后浅间隙位于肛尾韧带的浅面，此处感染只限于皮下组织，皮下脓肿的所在位置。8、肛管后深间隙位于肛尾韧带的深面，与两侧坐骨直肠间隙相交通，脓液可从一侧的坐骨直肠间隙经此通道侵入对侧，形成后蹄铁形瘘管。39、肛管前浅间隙位于会阴体的浅面;与肛管后浅间隙相同，一般感染仅局限于邻近的皮下组织。10、肛管前深间隙位于会阴体的深面，较肛管后深间隙为小。11、中央间隙位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间，环绕肛管下部一周。痔疮的诊断和治疗痔疮分内痔、外痔、混合痔等三种类型。主要症状有便血、疼痛、脱出、局部分泌物增多和排便困难等。痔是由于肛肠部血液循环不畅，直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团，是最常见的肛肠疾病。病因1．解剖方面：只有直立的人才容易患痔。直肠上静脉及其分支均无静脉瓣，受地心吸引力的影响，容易造成肛门直肠区静脉丛淤血、扩张，就会形成痔；肛垫，起闭合肛管、节制排便作用。肛垫下移到肛管，则成为痔。2．职业方面：长时间保持坐姿导致腹部血流速度减慢，会妨碍血液循环，直肠静脉丛易发生曲张，淤积，形成静脉团，形成痔疮。3．生活习惯：饮酒过多、喜食辛辣食物。久蹲厕所，因持续性增加腹压，直接影响肛门直肠静脉血液回流，同时括约肌松弛，可引起直肠粘膜脱出，是引发痔的重要原因。4．胃肠方面：长期慢性腹泻者，频繁地受到刺激，使静脉丛发生静脉炎，导致血管管壁脆化，继发血管扩张，充血，引起痔或加重痔。长期便秘，痔因粪便在直肠内潴留过久，压迫和刺激肠壁，影响静脉丛血液回流。形成痔。5．腹压增高：能引起内括约肌下缘增厚，静脉瘀血、肛垫充血下滑成痔。46．其他原因：肝硬化、门静脉高压、肺气肿、心脏病等能直接阻碍直肠静脉血液回流，使直肠静脉丛淤血扩张成痔。分期及临床表现1、内痔一期内痔：除大便带血、滴血和射血外，痔核体积小，太不脱出肛外。二期内痔：有间歇性便后滴血史，感染时则有肛门胀痛，坠胀和里急后重等，痔核较大，排便时脱出肛外，但便后能自行复位。三期内痔：痔核体积增大，有结缔组织增生，粘膜变厚，暗红色，表面粗糙。脱出后不能自然复位，需用手推回或平卧后始能复位。凡是遇到用力、咳嗽、行走和蹲下时，都可能脱出。2．外痔外痔位于于齿线以下，是由痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块。临床常分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和血栓外痔。一、结缔组织外痔结缔组织外痔因其形态而命名，又称赘皮痔。肛门缘皮肤皱襞增厚肥大，有结缔组织增生，痔内无曲张静脉，血管甚少，呈黄褐色或褐黑色，突出易见，大小形状不等。二、静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔是齿线以下痔外静脉丛曲张，在肛门缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块。本病一般不疼痛、不出血，仅觉肛门坠胀或有异物感。三、炎性外痔5常因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。四、血栓性外痔是外痔中最常见的一种。常因排便时用力过猛，剧烈活动或用力咳嗽使肛门缘静脉破裂，血液外渗到结缔组织内，成为血块，在肛门部皮下生成圆形或椭圆形肿块，大小不等，位于肛管内或肛缘外。混合痔是指处在同一部位的直肠齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血，相互沟通吻合，括约肌间沟消失则称为混合痔。其多发于截石位3、7、11点位。痔疮的危害痔疮最主要的症状是便血和脱出，大便时反复多次的出血，会使体内丢失大量的铁，引起缺铁性贫血。痔疮的另一个主要症状是内痔脱出。脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难以送回肛门内。痔疮的治疗一、一般治疗在痔的初期和无症状静止的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，不需特殊治疗。热水坐浴可改善局部循环。血栓性外痔有时经局部热敷、外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。二、注射疗法治疗一、二期出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，粘膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。三、手术治疗61．痔单纯切除术主要用于二、三期内痔和混合痔的治疗。2．痔环形切除术适用于严重的环形痔，方法同单纯切除同3．血栓外痔剥离术用于治疗血栓性外痔。肛周脓肿肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。治疗措施少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式。（一)单纯性脓肿的治疗脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。（二)脓腔与肛瘘相通的脓肿可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。临床表现肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。常位于肛门周围皮下部，一般不大。主要症状是肛周持续性剧痛，受压或咳嗽时加重，行走不便，坐卧不安，全身感染症状不显。局部检查：肛旁皮肤有明显红肿，伴硬结和触痛，可有波动感，必要时可行穿刺证实。如不及时切开，常自行破溃，形成低位肛瘘。7肛裂肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡。其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起剧痛，愈合困难。诊断询问排粪疼痛史，有典型的疼痛间歇期和疼痛周期，即不难诊断。局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”，则诊断明确。治疗措施原则是软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下：（一)保持大便通畅口服缓泻剂，使大便松软、润滑，增加多纤维食物和改变大便习惯，逐步纠正便秘的发生。（二)局部坐浴排便前后用1∶5000温高锰酸钾涂液坐浴，保持局部清洁。（三)肛管扩张适用于急性或慢性肛裂并不并发乳头肥大及前哨痔者。优点是操作简便，不需要特殊器械，疗效迅速，术后只需每日坐浴即可。对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛裂可采用以下的手术治疗。1.肛裂切除术即切除肛裂及其周围的三角状皮肤，行梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂、必要时垂直切断部分内括约肌。2.内括约肌切断术内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性，易发生痉挛及收缩，这是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切断术治愈肛裂。病因学肛裂的病因与下列因素有关：（一)解剖因素8肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带，较坚硬，伸缩性差，且肛门后方承受压力较大，故后正中处易受损伤。（二)外伤慢性便秘患者，由于大便干硬，排粪时用力过猛，易损伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤，形成慢性感染性溃疡。（三)感染齿线附近的慢性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿、破溃而成为慢性溃疡。临床表现肛裂病人的典型临床表现是疼痛、便秘和便血。（一)疼痛肛裂可因排粪引起周期性疼痛，这是肛裂的主要症状。（二)便秘因肛门疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，形成恶性循环。（三)便血排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹，或滴鲜血。大出血少见。（四)其它如瘙痒、分泌物、腹泻等。肛瘘肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘。诊断目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。1.括约肌间肛瘘2.经括约肌肛瘘3.括约肌上肛瘘4.括约肌外肛瘘治疗措施肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管9深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。（一)挂线疗法这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用，在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。（二)肛瘘切开术手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。（三)肛瘘切除术与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。（四)肛瘘切除一期缝合本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。手术后护理肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功，若忽视了伤口的敷料更换，手术也常易失败。因此，经治医生必须亲自更换敷料，或至少要定期检查伤口。病因学肛管直肠周围脓肿有两大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染。10病理改变一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口，这类最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，便病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘。临床表现肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通。检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。1、手