肝内胆管结石

一例肝内胆管结石患者护理查房责任护士吴雪介绍病例：患者陈铁良，男，68岁，因“反复上腹部疼痛8月余，行ERCP+胆道支架置入术后4月”入院，查T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体未见明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可见约15cm手术瘢痕，下段切口可见一直径约4cm包块，质地软，可回纳腹腔。腹肌软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肾区无叩痛。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。腹部彩超提示：肝内胆管结石，胆总管置管术后。医师查看病人后指示：患者既往4个月前因肝内胆管结石，胆总管结石出现胆道感染，而行胆道支架置入引流，现复查彩超未见明显胆总管结石，可考虑再次行ERCP检查，取出胆道支架，同时明确是否仍有胆总管结石，则同时再次取石治疗。拟上午完善相关术前准备，下午行ERCP检查及治疗。遵执，继观。患者于第二天复查未见明显胆管结石，于3月10号行ERCP术，术后未见明显胆总管结石。取出十二指肠镜，结束操作。术后处理措施：予以禁食，护肝及补液等对症支持治疗。术后应当特别注意观察的事项：监测生命体征，防治胆道感染。一、肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。二、病理生理左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。三、发病特点1、发病年龄普遍为30-50岁，但如今很多20多岁的人很会患此病；2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作；3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢；7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；8、全身状况受影响明显，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明显贫血；9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。四、临床表现肝内胆管结石的症状很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。五、护理诊断1、腹痛与胆道系统结石、梗阻、感染有关。2、体温过高与全身炎症反应有关。3、有体液不足的危险与禁食、呕吐、发热有关。4、营养失调，低于机体需要量与长期消化不良、多次手术导致消耗增加有关，主要表现为食欲差、活动无耐力、血生化指标低于正常、消瘦等。5、焦虑、预感性悲哀与疾病反复复发有关，主要表现为对治疗失去信心，情绪低落、护理部合作。6、有T管引流效能降低的危险与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。7、组织血灌流量不足与急性梗阻性化脓性胆管炎有关。六、护理措施术前护理（1）心理护理：与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，讲解有关腹腔镜的有关知识、优点以及局限性。减轻患者顾虑，使其积极主动配合治疗和护理；（2）配合医生做好各种检查：了解心、肾、肝（包括血清蛋白、血因子、胆红质）等重要脏器的功能情况，为手术提供依据；（3）给予营养支持，进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，必要时从静脉营养支持。(4)防治感染。注意皮肤清洁卫生，处理毛囊炎。（5）为了减轻肠道细菌及术后氨的吸收，必须做肠道充分准备。术前一日灌肠一次（6）指导病人术前锻炼：练习使用便器在床上大小便；掌握正确的咳嗽和咳痰的方法；（7）术野皮肤备皮及术前12h禁食、术前6—8h禁水饮。术后护理：（1）卧位：病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏一侧至麻醉完全清醒（2）密切观察生命体征变化及神智的改变。血压稳定和意识清醒时，取半卧位。（3）肝叶切除术后易引起出血，嘱绝对卧床休息，同时严密观察伤口有无渗血、腹腔引流管情况，妥善固定各种管道，密切观察量、性质、颜色，判断有无内出血。（4）持续有效的胃肠减压，胃肠蠕动功能恢复后，方可拔管进食。在此期间要注重口腔护理，避免口腔黏膜损伤。（5）术后间断吸氧1—3日，使肝脏得到有效的氧气供应，动态观察肝功能恢复情况。（6）保肝记营养支持、食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，适当补充白蛋白、氨基酸及血浆等。（7）观察有无胆漏，必要时使用负压吸引，并注意局部皮肤的保护，带T管的按T管护理常规（8）帮助病人有效的咳嗽、排痰，预防肺部并发症。（9）加强心理护理，鼓励战胜疾病。七、术后并发症及护理1、术后腹腔内出血的护理术后48h内易发生术后出血，需密切观察患者有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及移动性浊音，观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状；观察腹部切口敷料有无渗血、渗液和腹腔引流液的色、量、性状。腹腔内出血是最危险的并发症之一，抢救不及时可直接导致患者死亡，当一次出血量达到300ml时，病人会出现面色苍白、烦躁不安、心慌等，当出血量大于500ml时病人表现为血压下降、脉细速、尿少等症状。2、肝功能衰竭的护理患者以黄疸和大量腹水为主要症状，肝衰是行肝切除术后最常见和最严重的并发症。主要由于行肝切除范围大、肝门阻断时间长、肝组织切除过多出血等原因所致，表现为术后1周左右，出现黄疸加深，血胆红素异常增高，同时伴有A/G倒置，大量腹水，出凝血时间延长等，为及时发现肝衰竭征象，术后应密切观察患者有无腹胀，皮肤巩膜及发热征象，并注意患者意识、表情，监测肝功能变化，密切观察腹腔引流管内引流液的性质、量、色的变化，维持血浆胶体渗透压和蛋白水平。3、上消化道出血的护理术后因门静脉高压，食管下段及胃底静脉曲张破裂出血，常于术后6-10d发生。患者发生呕血时，要注意保持呼吸道通畅，避免误吸，要做好口腔护理，插入胃管保持通畅，防止血块堵塞，我们还应注意安慰患者，消除恐惧心理，及时清理呕吐物，更换引流装置，同时开通多条静脉通路，扩充血容量。4、胆漏的护理胆漏表现为腹痛、发热、黄疸，从腹腔引流管内流出胆汁样液体并出现腹膜刺激征。患者全麻清醒后采取斜坡卧位，床头抬高15-30°，左侧肝切除采取右侧卧位，右侧肝切除采取左侧卧位，保证胆汁引流通畅并注意观察色、量及腹部体征变化，长期胆汁丢失患者脂肪的消化吸收差，可引起脂溶性维生素缺乏及营养障碍，应鼓励患者进低脂高维生素、高蛋白饮食，少食多餐，保证热量的补充。5、低钾性麻痹主要表现为骨骼肌软弱无力，心前区不适，呼吸困难，⑴给予高浓度吸氧，氧流量2-4L/min，保持呼吸道通畅。⑵密切观察四肢肌力情况,指导患者及家属做好主动和被动活动，密切观察患者的神志、意识、呼吸、心率、血压。⑶遵医嘱给予静脉补钾，补钾应遵循补钾原则。⑷补钾时注意血电解质和血气分析，监测每小时尿量。八、出院指导1、注意休息，避免劳累。2、调节饮食，加强营养，进食高糖、高热量、搞维生素、适量蛋白、低脂肪宜消化食物，戒烟酒。3、带T管出院的讲解T管保护要点。4、定期复查，了解肝功能变化。一例肝内胆管结石患者护理查房考核试题姓名：得分：一、肝内胆管结石术后腹腔内出血如何处理？二、出院指导包括哪些方面？