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肝胆管结石病的外科治疗赵峰大新县人民医院外一科肝内胆管结石（intrahepaticcholelithiasis，IHL）是指原发于肝管汇合部以上胆管内的结石，与肝胆管结石病代表相同的含义，不包括胆囊内排降并上行至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁瘀滞和胆管炎症后形成的肝胆管结石。我国肝内胆管结石约占全部胆石病的16%~18%[1]，是肝胆外科最常遇到的复杂问题之一。随着人民生活环境和医疗条件的改善，目前肝胆管结石病有症状趋于轻型化、范围趋于局限化、病理趋于早期化的转变模式。彻底性治疗，治愈肝内胆管结石及预防复发成为当前治疗重点[2]。随着科学技术的进步，治疗肝内胆管结石的新技术、新方法不断涌现，但手术治疗仍是肝内胆管结石治疗最有效、最常用的方法，是治疗肝内胆管结石的基础。本文仅就肝内胆管结石的外科治疗作一综述。1.肝内胆管结石的分型中华医学会外科学分会胆道外科学组于2003年厦门会议上根据结石在肝内的分布及受累肝管和肝脏的病变程度将肝内胆管结石分为3型：I型（局限型）：结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微，临床表现多属静止型。II型（区域型）：结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩，临床表现可为梗阻型或胆管炎型。III型（弥漫型）：结石遍布双侧肝叶胆管，根据肝实质病变，又分为3个亚型，IIIa型为不伴有明显的肝实质萎缩和纤维化；IIIb型伴有区域性肝实质萎缩和纤维化，常合并萎缩肝脏区段引流胆管的严重狭窄；IIIc型伴有肝实质广泛性纤维化之后形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄[3]。2.治疗肝胆管结石的治疗原则是取净结石、去除病灶、通畅引流和防止复发。其中去除病灶包括狭窄的胆管和萎缩的肝组织是最核心的问题。肝胆管结石外科治疗主要包括胆道结石的处理、胆管狭窄的处理和肝切除三大内容。手术方法主要包括胆管切开取石、T管引流，肝切除术和胆肠吻合术。针对肝胆管结石复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术方法，可根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况，选择合适的手术方法。2．1胆管探查取石引流术胆管切开取石是肝胆管结石手术中的基本手段。单纯胆管切开取石术多用于急症和重症病例的救治，旨在暂时通畅引流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。对少数病程短、结石数目少、局限于较大肝内胆管、且胆管无狭窄的患者，肝胆管切开取石有可能可作为确定性手术。充分切开肝门部胆管，必要时切开二级肝管，直视下取出主要肝管结石，或结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率[4]。而经肝外胆管途径盲目的器械取石是肝胆管结石手术后结石高残留率的重要原因。2．2肝切除术肝切除术能最大限度地取净结石、同时切除病灶，是肝胆管结石最有效的、疗效最好的治疗方法。自1957年黄志强院士首次用以治疗肝内胆管结石以来，其疗效确切，已成为治疗肝内胆管结石的最常用术式。运用术中超声对结石进行准确定位，结合术前各种影像学资料，要求以肝段或亚肝段为单位作完整的规则性切除，既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，又能去除胆管癌的发病部位。群组研究显示肝切除术后残余结石发生率＜10%，随访数据显示，肝切除术治疗肝内胆管结石的远期结石复发率为5.6%~13.9%，效果良好[5-8]。另外，尸检资料表明，肝内型胆管癌占肝内结石病人的10%左右。肝内胆管结石行肝切除检出胆管癌的发生率为2.4%~12%[5-6，9-11]。肝段（叶）切除手术适用于I、II及IIIa、IIIb型肝内胆管结石。其适应症为：（1）结石局限于一个或相邻的肝段，无法取净；（2）结石引起肝叶或（和）肝段萎缩；（3）结石引起该引流肝段胆管狭窄；（4）结石合并Caroli病、慢性肝脓肿、胆管肿瘤。对于区域性结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶，包括：萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发结石，难于纠正的肝管狭窄或囊性扩张，合并的慢性地脓肿或肝内胆管癌。临床上，由于解剖上的原因，肝左叶（包括左外段）切除是最常用的手术方式，约占肝内胆管结石肝切除术病例的89%。左外叶切除后从断面胆管与胆总管两端会师取石目前仍广泛应用。对左肝管内结石合并狭窄，左半肝切除优于肝左外叶切除术，但需注意存在分裂型右肝管异位开口时要对左肝管给予适当的保留。对于右肝内胆管结石，规则性右肝后段切除术已成为定型手术。但由于右后胆管解剖位置、解剖学变异常、易发生胆汁滞留和难以手术处理等因素[2]，，手术需准确判断病变范围及胆道走行路径。对于双侧弥漫性肝内胆管结石，切除重侧，保留轻侧是基本的手术原则，肝左外叶或左半肝+右后叶或（S6或S7段）切除是最常用的切肝术式。肝切除虽然能清除当时肝内的病灶，但它不能预防有慢性的胆道系统炎症改变时在它处重新出现肝内结石。因此，以肝段为基础的切除范围应根据肝内结石的分布、结石所在肝叶有无萎缩、有无合并胆管狭窄和无结石肝叶的体积等方面综合考虑的精准肝切除术才是合理的选择。其治疗目的是切除受累的肝叶胆道、引流停滞的胆汁和（或）制造术后内镜治疗的通道。2．3胆管成形胆肠内引流术胆管狭窄及引流不畅是结石残留和复发的重要原因，其处理尤为困难。对于合并肝内胆管（III级以上胆管）狭窄者通过连同狭窄在内的肝部分切除，可以得到解决；对于合并肝门部胆管（I、II级胆管）狭窄者，非常重要的是显露左右肝管，切开狭窄环，清除结石，行胆肠吻合术。目前外科领域内常用的胆肠吻合术式首推胆管空肠Roux-en-Y吻合，其适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。另外由胆管空肠Roux-en-Y吻合衍生而来的皮下盲袢及P袢Roux-en-Y吻合在某些医院亦有较多应用，其适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除、尚有结石残留或有复发可能而胆管下端通畅的病例。1978年Bismuth[12]分析123例因肝内良性病变行胆肠Roux-en-Y吻合者，发现胆肠吻合是解决胆道狭窄的安全有效的方法。20世纪80~90年代胆管空肠Roux-en-Y吻合术在国内曾风靡一时，成为胆道外科的标志性手术，被广泛用于肝胆管结石治疗。然而在术后的长期随访中发现，胆肠吻合口存在后期狭窄的趋势及胆肠吻合后可能出现肠内容物反流，是其频遭诟病例的主要内容；胆管狭窄尤其是肝门区胆管狭窄是否得到彻底解除，是影响胆肠吻合质量的另一重要因素。因此，胆肠吻合术中彻底解除已经存在的胆管狭窄甚为关键。对狭窄段胆管实施广泛切开，要求将狭窄段胆管全程切开至相对正常、且管腔有一定程度扩张的胆管，然后成形、大口径胆肠吻合，能最大限度的减轻术后吻合口牵拉性缩窄，可能有利于维持胆肠吻合口后期畅通。在吻合技术上要作到：黏膜对黏膜全层无张力吻合；吻合胆管端无瘢痕组织；用4-0或5-0可吸收缝线吻合，线结打在吻合口外。为减少术后反流性胆管炎的发生，有学者采用改良胆管空肠襻式吻合术，临床实用证明该术式对空肠的电生理干扰少，术后反流性胆管炎发生率比经典的Roux-en-Y吻合少，而且手术操作简单，值得临床推广应用[13]。对于肝内胆管结石复发率高的患者，在胆肠内引流时行空肠皮下盲襻有重要作用[14]。胆肠吻合是治疗复杂胆道结石的综合技术手段之一，但不是单一有效的终极方法，必须与其他措施联合运用才有实际价值。目前多将胆肠内引流术作为胆管内梗阻及感染病灶去除后保证胆汁引流通畅的措施，是一种合理的辅助手术方式。其手术适应症为：肝胆管结石合并胆总管囊肿；Oddi括约肌长期慢性炎症导致功能丧失，术前或术中证明十二指肠食物反流进入胆道或存在胆管十二指肠瘘；结石合并肝门部胆管狭窄，狭窄胆管切除或整形后可行胆肠吻合术。2．4胆道镜技术发现和解决肝内胆管狭窄是决定肝胆管结石治疗效果的重要因素。由于肝内胆管复杂的解剖关系及结石常与狭窄并存，使手术治疗肝胆管结石存在一定和盲区和局限性。而胆道镜技术的出现和应用，充分发挥内镜外科的优势，能全面地观察胆总管和扩张的肝内胆管的全貌，准确地鉴别结石、肿瘤、炎症、狭窄、血块、气泡等征象，观察胆管粘膜有无水肿、充血糜烂、出血等，克服传统开腹手术盲区。同时通过胆道镜，既可取石、碎石，又可扩张狭窄胆管，并可以在必要时取活检，提高了胆道疾患的正确诊断率，明确治疗方案，利于手术方式选择，减少创伤。对肝内I、II级胆管结石，可在胆道镜直视下取石；对III级胆管或较大嵌顿结石，可在碎石钳碎石或冲洗较大肝管后取石。术中胆道镜的意义不在取尽结石，而在手术中应当做到取净大结石，尤其是避免嵌顿结石的嵌留，同时应解除胆管狭窄，必要时提供病理活检，为术后应用胆道镜以取净肝内胆管残留结石奠定良好的基础。有报道术中使用与未使用胆道镜的残石率存在明显差异[15-16]。胆道镜联合肝切除术清除结石更彻底，可明显提高疗效[17]。胆道残余结石是胆道外科另一个较难处理的问题。据国内外资料统计，常规手术后残石率平均为27%[18]。对胆道残余结石以手术治疗为主的治疗，既增加患者的痛苦，又导致众多的并发症，而结石残留的可能依然存在。术后经利用外科手术提供的管瘘道胆道镜取石为目前较为理想的非手术治疗胆道术后残余结石的方法之一[19]。随着胆道镜仪器的改进和胆道镜碎石技术的发展，胆道镜取石成功率可达95%以上，而且无严重并发症和病死率。该方法术后残余结石率低、创伤小、痛苦小、无需麻醉、安全易行，符合目前微创外科发展趋势，是肝胆管结石外科手术治疗的延缓与补充。当前，胆道镜已广泛应用于外科临床，并成为肝胆疾病诊治的一个重要手段，特别是对胆道术后残石的诊断和治疗是一种较理想的方法。然而，由于胆道镜本身直径和操作器械的限制，以及胆道的解剖特点，临床应用上也有一定的局限性。因此术中、术后胆道镜的应用应结合超声、T管造影等检查进行，并严格掌握使用指征和使用时间，灵活应用。2．5腹腔镜技术1996年Azagra等[20]报道首例腹腔镜下左外叶切除术获得成功，开创了腹腔镜肝叶切除的新纪元。随着腹腔镜技术的进步及设备的改进，腹腔镜下肝脏切除术治疗肝内胆管结石也被某些学者使用[21]。综合文献报道，腹腔镜肝切除术的出血量、输血率、并发症发生率、死亡率与开腹肝切除相当；在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、重返工作时间、满意度等指标方面明显优于开腹肝切除，而手术时间略长，手术费用较高[22]。其手术适应症为：局限于肝左叶或右叶下段的肝内结石；上述部位的局限性肝纤维化；左肝内胆管广泛狭窄；无需胆管成型；右肝内结石可经胆道镜术中或术后取石；肝功能可耐受肝段或肝叶切除[23]。随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜胆总管探查术逐渐发展起来，至今已历时十余年。对于肝内胆管结石但无胆管狭窄，可采用腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。在镜下，左右肝管主干中的结石比较容易取出，但其分支中的结石取出比较困难，残余的结石可留待术后经T管窦道纤维胆道镜取石。胡三元等治疗肝内胆管结石，成功率达88%，并发症17.5%[24]。有研究表明，腹腔镜下胆总管切开放置T管与开腹放置T管的并发症发生率差异无统计学意义[25]。但腹腔镜下放置T管后，拨管时间显著延长。因此，腹腔镜胆道术后胆总管的处理，一期缝合还是T管引流仍然存在争议[26-28]。Gurusamy等[29]采用RCT方法研究了一期缝合与放置T管之间的并发症发生率，结果显示二者差异无统计学意义。刘国礼认为：对于胆总管探查后确认结石已取尽，胆管无狭窄，胆总管无明显炎症，括约肌功能正常，胆总管下端通畅者，可考虑一期缝合[30]。对于合并胆管狭窄者应开腹手术[24、31]。2．6肝移植当肝内胆管结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压（IIIc型），已是胆管结石发展的终末期病变。治疗困难，预后极差。此类患者可考虑行肝移植。肝内胆管结石接受肝移植的适应症为：（1）存在于左、右肝的广泛肝内胆管结石，伴反复发作的胆管炎，用常规治疗效果不佳者。（2）严重