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肝功能不全患者的给药方案调整药学部临床药学戴婷婷1.肝功能的评估方法（1）用生化指标评价肝功能损害：常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL。当：ALT＞3ULN→肝损害敏感而特异的指标；当ALT＞8～10ULN→肝功能严重损害，或：ALT＞3ULN且BIL＞2ULN时→肝功能严重损害。（2）用Child–Turcotte－Pugh（CTP）评分作为肝功能不全分级的评估系统表4-10CTP的评分计分标准项目1分2分3分血清白蛋白（g/L）＞3528～35＜28血清总胆红素（μmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.3凝血酶原时间（秒）＜44～6＞6肝性脑病（级）0Ⅰ/ⅡⅢ/Ⅳ腹水无少量/中量大量注：5～6分为CTPA级或轻度肝功能不全；7～9分为CTPB级或中度肝功能不全；10～15分为CTPC级或重度肝功能不全。2.肝功能不全调整剂量的方法（1）根据生化指标调整剂量：一般来说，排除其它因素后，当：1ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3ULN时，考虑减少药物剂量或加保肝药，如葡醛内酯、肌苷等；当：ALT/AST/ALP/BIL＞3ULN时，应考虑停药，并禁用化学结构类似的药物。表4-11肝功能不全时基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药物药物名称剂量调整方法尼美舒利出现黄疸或ALT或AST＞3ULN：停药胺苯吖啶BIL＞34μmol/L：剂量减半比卡鲁胺ALT或AST＞3ULN：禁用柔红霉素BIL为25～50μmol/L：剂量减半BIL＞50μmol/L：剂量减半多西他赛ALT或AST＞1.5ULN或ALP＞2.5ULN：剂量减25%；ALT或AST＞3.5ULN或ALP＞6ULN：禁用来氟米特ALT升高为正常值的2～3倍：剂量减半如果继续升高或仍维持在80～120U/L：停药（2）根据CTP评分调整剂量A级患者用正常患者50%的维持剂量；B级患者用维持剂量的25%；C级患者应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。注：表4-12根据CTP评分调整剂量的药物药物推荐剂量CTP评分5～6分CTP评分7～9分CTP评分10～12分卡泊芬净NA念珠菌感染35mg/d；侵袭性曲菌病：负荷剂量70mg，不建议使用维持剂量50mg/d，埃索美拉唑NANA最大剂量20mg/d来曲唑NANA2.5mg隔日1次氧氟沙星NANA最大剂量400mg/d昂丹司琼NANA不超过8mg/d毛果芸香碱NA起始剂量5mgbid，如耐受可增加剂量不建议使用西地那非NA起始剂量25mg不建议使用西罗莫司减至正常剂量的2/3减至正常剂量的2/3减至正常剂量的2/3替加环素NA负荷剂量100mg，维持剂量25mgq12h文拉法辛NA剂量减半减量至少50%伏立康唑起始剂量为正常维持剂量的1/2维持剂量减少1/2不建议使用