肝功能检验

第十三章肝功能检验DepartmentofClinical＆LaboratoryBiochemistry本章内容概要：本章教学要求：掌握:黄疸的发生机理、类型及实验室鉴别诊断要点；肝功能实验生化检查指标的种类和重点项目的测定方法及评价。熟悉:肝脏的生物化学功能，胆红素代谢；各测定项目的临床意义。了解：肝脏的基本机构；肝功能实验项目选择的原则。第一节概述肝脏结构肝脏的生化功能肝脏疾病的生化改变一、肝脏结构（一）解剖学特点双重血液供应腹主动脉的分技肝动脉氧门静脉营养双重输出管道肝静脉代谢降解物下腔静脉胆道系统脂溶性物质及其代谢产物体外（二）肝脏的显微结构特点1、组织结构2、亚细胞结构（三）细胞的再生二、肝脏的生物化学功能排泄功能物质代谢功能生物转化重要生化功能（一）排泄功能主要排泄对象：胆汁酸、胆红素、氨1、胆汁酸代谢胆汁功能胆汁的来源：肝胆汁胆囊胆汁十二指肠胆汁的成分：水/胆汁酸（盐）、卵磷脂、蛋白质、脂肪酸和胆固醇（2）胆汁酸生成及种类：初级胆汁酸（肝细胞）次级胆汁酸（肠道）初级游离胆汁酸初级结合胆汁酸（甘氨酸/牛磺酸）次级游离胆汁酸次级结合胆汁酸（甘氨酸/牛磺酸）（3）胆汁酸肝肠循环：（4）胆汁酸的功能：①促进脂类消化②促进脂类吸收③抑制胆固醇从胆汁中析出沉淀游离型胆汁酸结合型胆汁酸2、胆红素代谢胆色素尿胆素原粪胆素原尿胆素粪胆素胆绿素胆红素胆素原3、血氨代谢药物及体内含氮物质（如嘌呤、嘧啶等）来源去路相对平衡部位——肝脏细胞鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸代琥珀酸ATPAMP+PPi延胡索酸鸟氨酸精氨酸H2O尿素CONH2NH2天门冬氨酸NH3CO2氨甲酰磷酸+H2O尿素循环（二）物质代谢功能1、营养物质代谢(1)在蛋白质代谢中的作用(2)在氨基酸代谢中的作用(3)在糖代谢中的作用(4)在脂代谢中的作用2、激素及维生素代谢激素的灭活多种维生素的储存与转化（三）肝脏的生物转化定义：转化对象：药物、毒物、致癌物转化过程：氧化、还原、水解、结合生理意义：三、肝脏疾病的生化改变（一）胆红素代谢障碍（黄疸）定义:黄疸分类:黄疸?阻塞性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸高胆红素血症?（二）胆汁酸代谢障碍1、胆汁酸合成障碍2、胆汁酸向肠道排出障碍3．胆汁酸肠肝循环紊乱4．胆汁瘀积病变时胆汁酸代谢紊乱（三）血浆酶异常1．肝脏合成酶类:胆碱脂酶、凝血因子、铜蓝蛋白；2.肝细胞内酶:ALT、AST3．肝脏阻塞性疾病酶活性改变：ALP、GGT4．肝硬化疾病酶活性改变：单胺氧化酶（MAO）（四）血浆蛋白异常第二节肝功能试验血清（浆）蛋白测定血清酶测定血清胆红素测定血清胆汁酸测定血氨测定一、血清（浆）蛋白测定（一）总蛋白、白蛋白、及白蛋白/球蛋白（A/G）比值测定1．总蛋白测定化学法(双缩脲法)、物理法、染料结合法、电泳法染料结合法(BCG、BCP）、沉淀法2.白蛋白测定3．A/G比值【参考范围】总蛋白60～80g/L白蛋白35～55g/L球蛋白：15～32g/LA/G比值:1.5～2.0/1【临床意义】血中白蛋白（总蛋白浓度）减少:见于严重肝病(??）、肾病（??）A/G比值减少与A/G比值倒置：表示肝功能损害严重。（二）纤维蛋白原测定（凝血因子Ⅰ）测定方法：分为三大类①根据纤维蛋白原的生物学特性测定方法②根据纤维蛋白原理化性质而建立的测定方法。③根据纤维蛋白原免疫学特点而建立的测定方法。【参考范围】2.22～4.22g/L(热沉淀比浊法)【临床意义】(1)纤维蛋白原增加：①感染；②无菌炎症；③其它。(2)纤维蛋白原减少:①严重的肝脏疾病；②其它疾病引起纤维蛋白原减少的疾病。（三）甲胎蛋白（α1-fetoprotein，AFP）测定测定方法：【参考范围】成人10～30g/L、400g/L作为肝癌诊断标准【临床意义】酶联免疫吸附法、放射免疫分析法、斑点免疫结合法、火箭电泳放射自显影法、酶联火箭电泳法等(1)原发性肝细胞肝癌的诊断标：400g/L(400ng/ml)；(2)活动性急、慢性肝炎、肝硬化或其它肝病病人的诊断．（四）其它【临床意义】肝豆状核变性（Wilson病）和遗传性色素沉积症．1.铜蓝蛋白测定【参考范围】52.9～167.7IU/L【临床意义】遗传性血色素沉积症铁沉积2．转铁蛋白【原理】双联吡啶法【原理】铜蓝蛋白具有氧化酶活性【参考范围】TIBC男50～77μmol/L女54～77μmol/L,转铁蛋白饱和度为33.0%～35.0%二、血清酶测定（1）ALT的测定（赖氏法）原理：丙氨酸+α-酮戊二酸谷氨酸+丙酮酸37℃、pH7.4ALT丙酮酸+2，4-二硝基苯肼2，4-二硝基苯腙（2）方法评价①赖氏法的实验结果需与卡门分光法的结果对比后求出；②NaOH的浓度对显色有影响；③该法的重复性差。卡门氏单位：1.0ml血清在25℃，340nm，反应体积3.0ml,光径1.0cm时每分钟测定吸光度下降0.001，即消耗4.8210-4μmolNADH为一个卡门氏单位【参考范围】5～25卡门氏单位【临床意义】(2)慢性活动性肝炎或脂肪肝：(1)肝细胞损伤的灵敏指标:ALT轻度增高(100～200IU),或属正常范围.ALT测定连续监测法（速率法）原理：L-丙氨酸+α-酮戊二酸L-谷氨酸+丙酮酸丙酮酸+NAD+LDH乳酸+NADHALT（２）方法评价：①存在着两个副反应，会使测定结果偏高；A、血清中存在的α-酮酸(如丙酮酸)能消耗NADH。B、血清中谷氨酸脱氢酶(GLDH)增高时，在有氨存在条件下，亦能消耗NADH。②双试剂法，因温育期长，能有效地消除干扰反应，测定准确性高，是ALT测定的首选方法；③血清不宜反复冰冻保存，以免影响酶活性；避免使用溶血标本。3.赖氏法测定AST（１）原理与方法评价（类似ALT测定）【参考范围】8～28卡门氏单位【临床意义】增高见于：心肌梗死、肌炎、胸膜炎、肾炎及肺炎和各种肝病病人4．连续监测法测定AST（１）原理：L-门冬氨酸+α-酮戊二酸草酰乙酸+L-谷氨酸草酰乙酸+NADHL-苹果酸+NAD+双试剂法:同ALT测定MDHAST（２）方法评价误差来源内源性干扰:主要来自血清中高浓度丙酮酸和L-谷氨酸脱氢酶(GLDH)。外源性:干扰来自试剂中污染的GLDH和AST。【参考范围】5～40IU/L(连续监测法测定)【临床意义】见赖氏法(二)ALP测定化学法连续监测法：鲍氏法金氏法皮氏法１、金氏法测定ALP（１）原理：磷酸苯二钠酚+磷酸酚+4－AA-P红色醌ALPOH-K3Fe(CN)6(2)方法评价：磷酸苯二钠比色法与更早的β-甘油磷酸钠法相比具有较大的优点，如水解速度快，保温时间较短、灵敏度较高、显色稳定、不需去蛋白、操作简单、快速。但与磷酸对硝基酚连续监测法相比，准确度、精密度较低；操作比较繁琐,，灵敏度低。【参考范围成人：3～13单位,儿童：5～28单位ALP金氏单位定义是100ml血清，37℃与底物保温15分钟，产生1mg酚为1个金氏单位。ALP主要用于诊断肝胆和骨骼疾病【临床意义】2.连续监测法测定ALP（１）原理：4-NPP+AMP对硝基酚(黄色）（１）方法评价：线性范围可达500U/L，批内CV为2.06%～2.36%，批间CV为2.74%。ALPOH-【参考范围】男性：1～12岁500U/L,女性：1～12岁500U/L12～15岁750U/L，15岁40～150U/L，25岁40～150U/L。【临床意义】见金氏法(三)GGT测定法化学法（重氮反应比色法）和连续监测法。1.重氮反应比色法测定GGT(1)原理：【参考范围】男性3～17U/L；女性2～13U/L(2)方法评价：重氮比色法活性单位：100ml血清在37℃下反应1hr,生成0.5μmol的α-苯胺为1个GGT活性单位。(1)原理：(2)方法评价：【参考范围】男性：11～50U/L；(以γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺为底物)女性：7～32U/L男性：≤40U/L；女性：≤30U/L(以γ-谷氨酰-4-硝基苯胺为底物)(四)MAO测定(1)原理MAO主要作用于CH2-NH2基团，在氧参与下，氧化脱氨生成相应的卞醛、氨及过氧化氢。以苄氨偶氮-β-萘酚为底物,在O2和H20参与下，MAO催化生成苄醛偶氮-β-萘酚、氨及过氧化氢，用环己烷抽提后进行比色测定。(2)方法评价【单位定义】：1ml血清与底物在37℃孵育60分钟，催化单胺氧化产生1nmol苄醛偶氮-β-萘酚为1个MAO单位。【参考范围】12～40U/ml【临床意义】：肝硬化时，肝纤维化现象十分活跃，MAO活性明显升高。三、血清胆红素测定重氮盐法胆红素氧化酶(bilirubinoxidase,BOD)法高效液相色谱法(highperformanceliquidchromatography,HPLC)、导数分光光度法直接分光光度计法测定方法1．重氮盐改良J-G法(1)原理:结合胆红素+重氮盐偶氮胆红素游离胆红素+重氮盐偶氮胆红素偶氮胆红素+碱性酒石酸钾钠蓝色溶液，加速剂(2)方法评价1、推荐的常规方法2、线性范围较宽3、较好的准确性和精确性，高浓度时准确性和精确性降低。因此，建议浓度过高时减少血样用量测定。【临床意义】【参考范围】黄疸的鉴别诊断总胆红素:5.1～19.0μmol/L直接胆红素:1.71～6.8μmol/L胆红素BOD测定法原理：胆红素胆绿素BODpH8.0测总胆红素pH4.5直接胆红素【参考范围】血清总胆红素：10.26±4.10µmol/L血清结合胆红素：2.57±2.56µmol/L【临床意义】见重氮比色法四、血清胆汁酸测定高效液相色谱法放射免疫分析法酶免疫分析法比色分析测定法测定方法(1)酶比色法测定原理3α-HSDNADH+NBT甲jie（蓝色化合物)3-氧-5β类固醇+NAD+3-氧-5β类固醇+NADH黄递酶△4-DH酶比色法胆汁酸+NAD+3-氧-5β类固醇+NADH酶循环法测定原理为：NAD+Thio-NADThio-NADH胆汁酸3-氧代胆汁酸NADH3α-HSD(2)酶比色测定法评价：优点:快速、简便、准确、可靠和适用缺点:试剂价贵、不易保存。对酶量的要求严格，易产生误差。此外，标准品的制备非常重要。常采用甘氨胆酸溶入小牛血清中制成冻干品。【参考范围】1～7µmol/L(成人空腹)【临床意义】1、任何引起肝细胞损伤的病理过程都可能引起血中胆汁酸升高.2、各种类型的肝病、肝硬化、脂肪肝，及急慢性胆道阻塞。3、空腹胆汁酸测定:敏感、特异性强;最敏感的肝功能试验之一。特别适用于可疑有肝病但其它生化试验正常或轻度异常的病人的诊断。五、血氨测定为一步法，也叫直接测定即不需从全血中分离出氨即可直接测定两步法，即先从全血中分离出氨,而后再进行测定；微量扩散法、离子交换法酶法和氨电极法原理：NH3＋α-酮戊二酸＋NADPH谷氨酸＋NADP+＋H2O谷氨酸脱氢酶速率法：谷氨酸脱氢酶【参考范围】血氨测定在诊断治疗肝性脑病中占有重要作用。【临床意义】18～72μmol/L(酶法)二、肝功能试验的分类第三节肝功能试验选择原则一、肝功能试验选择原则（一）胆红素的类型未结合胆红素又称“间接反应胆红素”或“间接胆红素”。结合胆红素又称“直接反应胆红素”或“直接胆红素”。#11δ-胆红素与重氮反应呈直接阳性两类胆红素的比较未结合bilirubin结合bilirubin水溶性小大与G醛酸结合未结合结合与血浆Alb亲和力大小细胞膜通透性及毒性大小与重氮试剂反应间接阳性直接阳性能否通过肾随尿排出不能能常见其他名称间接、血bil直接、肝bilδ-胆红素在肝C损伤及胆汁郁滞等高结合胆红素性黄疸时，Alb中赖氨酸残基的ε-氨基与胆红素一个丙酸基的羧基形成酰胺键，使得胆红素与白蛋白共价结合，这样形成的胆红素称为δ-胆红素。☆定义：☆临床意义：可作为判断严重肝病预后的指标。恢复期：δ-胆红素未结合胆红素的来源与转运：结合胆红素的来源与转运与代谢：衰老红细胞血红蛋白