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2016年8月马惠泉前言肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，据调查发现，其发病率逐年呈上升趋势，每年约10万人为此丧生。由于起病隐匿，患者就诊时大多已属晚期，加上易合并肝硬化，手术切除率很低，近年来，介入治疗的广泛开展，为肝癌治疗开辟了一条新途径，其操作方便，安全有效，可反复应用。肝动脉化疗栓塞术是目前常用的原发性肝癌介入治疗方法,与手术切除相比创伤小,恢复快,对小肝癌与手术切除有相当的疗效果,适用于不能手术的中晚期患者或年老体弱不能耐受手术的患者。操作方法是从股动脉穿刺插管。直到肝叶或肝段动脉注射化疗药物，然后插入肿瘤动脉注入超液化碘油和明胶海绵等栓塞剂，堵塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死,可以持久阻断肿瘤血供，控制肿瘤的生长，使肿瘤坏死缩小。前言根据这一原理，临床上设计了一种特殊的肝癌治疗方法，即肝动脉化学栓塞疗法，其方法是：在腹股沟韧带中点下方1ｃｍ～3ｃｍ股动脉搏动最明显处穿刺,局麻后，穿刺皮肤，将一特制的导管插入股动脉，再插入腹主动脉，最后插入肝动脉，并尽可能插入向肝癌组织供应血液的动脉分支。然后向肝动脉内注入栓塞剂和化疗药。同时输注化疗药，如氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、多柔比星或表柔比星等，将这些药物预先与碘油充分混合，注入肝动脉后，让其慢慢释放出来，可发挥较持久的抗癌作用。病史患者男性60岁，诊断：肝癌。于2016年8月15日由骨一科转入我科，患者自行步入病区，神志清，精神差，呼吸平稳，测体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压114/72mmHg。遵医嘱给予一级护理，禁食水，应用解痉止痛、保肝、抑酸保护胃黏膜类药物治疗，17日改饮食为低脂饮食。患者18日10:10进手术室在局麻下行“选择性肝动脉造影术+肝动脉栓塞术+药物灌注化疗术”，术闭于12:05返回病房神志清、精神查、呼吸平稳、测体温35.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压142/80mmHg，液体顺利点滴，右腹股沟区敷料清洁干燥。遵医嘱给予一级护理、流质饮食、吸氧3/分、行心电监护；绝对卧床休息，切口压盐袋12小时，右下肢制动，气压治疗双下肢4小时一次，补液内加消炎、抑酸保护胃粘膜、保肝、补充电解质类药物治疗。注：1、3、5阳性为大三阳1、4、5阳性为小三阳流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系，目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切。我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景。甲胎蛋白升高作为诊断肝癌的重要指标。肝硬化与肝癌肝硬化活动时，转氨酶都高于正常水平，应该积极治疗。各种原因认为不能手术切除的原发性或转移性肝癌，或者病人不愿意手术的小肝癌；作为手术前的准备，通过介入治疗，使肝癌缩小，使手术容易切除，另外介入后可减少肿瘤的扩散和复发；适应症肝功能严重障碍，如：严重黄疸、凝血机能减退等、大量腹水或重度肝硬化。门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。白细胞3000。全身已发生广泛转移者全身情况衰竭者。禁忌症1、心理护理：①护士应了解病人的情绪反应，主动的关心、体贴病人，与病人建立良好的护患关系。反复介绍手术方法和手术过程，介绍治疗成功的病例和同病室疗效好的病人，使病人树立战胜疾病的信心;②安慰家属，及时介绍病情和治疗情况，并提醒家属不要在病人面前表露出悲伤情绪，取得家属的信任和合作，共同作好病人的心理支持；③做好基础护理，在生活上给予必要帮助。术前护理2、做好各种检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图。3、做抗生素、碘过敏试验。备好造影剂，化疗药，栓塞剂，抗过敏药，沙袋（病人也可自备食盐袋）肝素等。4、备皮。范围：脐以下，大腿上1/3.5、术前6小时禁食水，练习床上大小便。术前排空膀胱6、术前30分钟应用镇静剂和止痛药。7、防止上呼吸道感染术后由于肝动脉血供突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐、血清清蛋白降低、肝功能异常等改变，应做好相应的护理：1、鼓励病人深呼吸，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝细胞的代谢；术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。2、穿刺部位压迫止血，沙袋压迫6h，保持穿刺肢体伸直24h，并观察穿刺部位有无血肿及渗血，观察脉搏、血压、足背动脉搏动情况及患肢皮肤的温度、颜色。3、密切观察病情变化：术后多数患者体温波动在37.5～38.8℃，持续一周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应，一般不需特殊处理。如果体温超过39℃，应报告医生给予处理。高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。术后护理4、腹痛的观察：大部分患者出现不同程度腹痛，通常由于化疗药物刺激肝包膜或腹膜所致。应密切观察腹痛的部位、性质及程度等情况。疼痛严重者，应报告医生适当应用镇痛药物。5、胃肠道反应的观察：系高浓度化疗药物作用，刺激胃肠道引起的恶心呕吐。嘱患者多饮水，以排泄药物的代谢产物和细菌产生的毒素。有些患者反应强烈出现呕吐，呕吐后应立即给予清水漱口。在饮食方面指导患者少食刺激性食物，能进食者鼓励进食，以清淡易消化高蛋白、高维生素饮食为主，不能进食或反应明显者给予输液支持治疗。焦虑---与手术及担心预后有关；1、护理人员应给予患者诚挚的关心和帮助，并了解患者的心态，并根据患者所处的情绪阶段给予适当的护理。2、尊重患者，进行任何检查和治疗时须讲清目的和副反应，以取得病人的积极配合。3、鼓励患者参与治疗和护理，同时护理人员应注意照顾病人家属的情绪，家属的不良情绪可影响病人。4、护理人员应给予家属一定的心理支持，耐心倾听其感受，适时地给予协助指导，与其共同照顾病人，使病获得最大的心理支持5、可利用同类病人的例子，向患者解说。以减轻焦虑。6、用通俗易懂的语言向病人讲解施行手术的必要性和重要性、术前准备、术中配合和术后注意点，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。知识缺乏---缺乏有关疾病治疗方面的知识为病人讲解疾病相关知识及施行手术的必要性和重要性、术前准备、术中配合和术后注意点，并鼓励病人阅读相关书籍文摘。发热—与术后吸收有关保持室内空气新鲜，温湿度适宜；减少陪护探视，防止病菌带入以避免交叉感染的发生。出汗过多时，鼓励患者多饮水，及时更换衣裤和床单，注意保暖，保持皮肤清洁干燥。嘱其多饮水，可用湿毛巾擦拭血管丰富处或敷冰等物理措施，若体温过高应通知医生，遵医嘱给药出血的可能--于手术有关。1、穿刺点的护理：术后，穿刺点压迫20分钟后方可加压包扎，术肢伸直并制动12小时。12小时内必须密切及时更换绷带加压包扎并保持穿刺点燥。对于凝血功能差、手术时间过长者，穿刺点压迫时间要适当延长。2、术肢血液循环观察：由于穿刺插管对股动脉内膜有不同程度的损伤，护士必须密切观察术肢皮肤颜色、温度、感觉，测足背动脉搏动情况，如发现异常及时报告医生并给予及时处理观察穿刺点局部有无血肿形成、渗血、渗液等现象，如有应及时更换绷带加压包扎并保持穿刺点干燥。对于凝血功能差、手术时间过长者，穿刺点压迫时间要适当延长。疼痛--与栓塞后综合症有关1、评估病人疼痛的强度、性质、部位及伴随症状，及时发现和处理异常情况2、指导并协助病人减轻疼痛：教会病人一些放松和转移注意力的技巧，如做深呼吸、听音乐，保持环境安静、舒适，认真倾听病人述说疼痛的感受，及时作出适当的回应3、做好术前和术后护理及术中配合，以减少病人疼痛及并发症的发生预感性悲哀---与病人知道疾病的预后有关1、充分认识病人的心理反应，给予正确的心理疏导2、建立良好的护患关系，鼓励病人说出的内心感受，给予适当的解释3、向病人介绍本病恢复良好的病例4、保持乐观情绪和良好心态5、协助病人晨晚间护理，接触病人孤独寂寞感，促使战胜疾病的信心6、用科学、熟练、安全的技术护理病人，以取得病人的信任7、减少对病人感觉的不良刺激，如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触出院指导1、注意休息。保证充足睡眠，避免腹部碰撞和剧烈运动。避免重体力活动，劳逸结合，适当锻炼，打太极拳，练气功等，以增强体质。2、饮食少吃多餐，可吃高热量、适量优质蛋白、低脂饮食，多食水果、蔬菜，保持大便通畅。不吃霉变食物，忌烟、酒、辛辣刺激性食物。3、术后1个月复诊，复查Ｂ超、CT和甲胎蛋白、肝功能等，有不适应该随时就诊。遵医嘱按时服药，以改善肝脏功能，促进肝细胞再生，增强肝脏的解毒能力。在医务人员的指导下，继续服用抗癌药物，不擅自加减药物剂量，避免引起不良反应，并注意定期复查白细胞计数。4、保持良好的心态，以乐观的态度面对疾病，树立战胜疾病的信心。