肝癌TACE治疗及护理.

肝癌TACE治疗及护理学习要点TACE定义TACE适应症TACE并发症TACE护理要点TACE定义肝癌介入治疗(TACE)即经导管进行肝动脉灌注化疗、栓塞治疗能够有效地控制肿瘤生长，达到临床治疗目的，已成为目前临床治疗中、晚期肝癌的重要非手术方法。发展史1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1979：第一届国际介入放射学大会1986：首届全国介入放射学会1996：介入放射学杂志近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞优点1、疗效确切，AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻2、局部药物浓度高数十倍，阻断肿瘤血供，双管齐下3、操作简单；4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒；5、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。6、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。7、费用相对比较低TACE理论基础：血供正常肝组织：15-25%肝动脉75-85%门静脉癌组织：90-95%肝动脉5-10%门静脉侧支循环肝内肝外43%适应症不能耐受手术或不愿手术的肝癌；不宜手术切除中晚期肝癌；手术前后的辅助治疗；术后复发不宜再次手术切除。相对禁忌症相对禁忌症：适当控制药物用量肿瘤过大，超70%；弥漫性肝癌，肝功能较差；门静脉主干癌栓；造影剂过敏。绝对禁忌症绝对禁忌症：肝功能childc级；白细胞、血小板低下；严重肾功能不全；合并有严重心肺疾患者；肝内外胆管阻塞；严重门脉高压。术前准备术前禁食6小时；碘过敏试验(泛影葡胺皮下注射)；备药：抗癌药物+栓塞药物；备皮:双侧腹股沟区备皮；知情同意；术前常规检查肝肾功能、血常规及出凝血时间；向病人及家属做好解释工作。操作程序和要点肝动脉造影：采用塞尔丁格（Seldinger）方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。SeldingerTechnique操作程序和要点除多发结节以外，均应采用超选择插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。侧支循环寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗。多次肝动脉栓塞后，肝癌的原有动脉血供减少或消失，必然会建立侧支循环。如临床上发现局部肝脏动脉血管缺乏、稀少或肿瘤内碘油沉积呈偏向性时应考虑有侧支循环形成可能，需探查其他血管。侧支循环肝癌的侧支循环较多：1.肝内侧支循环：有肝叶内及肝叶间2种。前者表现为丰富的网状血管连通闭塞的肝动脉分支,而后者则表现为邻近肝叶的动脉增粗经原来叶间动脉的侧支供养病灶或肿瘤直接从邻近肝叶动脉分支获得供养。侧支循环2.肝外侧支循环：（1）腹腔动脉系统，如胃十二指肠动脉、肝总动脉、网膜动脉、胃左或右动脉、胰背动脉等；（2）左、右膈下动脉；（3）肠系膜上动脉系统；（4）其他：如肋间动脉、右肾动脉、肾上腺动脉等。此外，中结肠动脉供养也有报道。膈动脉膈动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉肾动脉栓塞剂选择碘油：长效栓塞剂(1-2年)，副作用小，正常组织1-2周排空，远端栓塞不宜形成侧枝，化疗药载体，难以超选插管时可选择“飘”入。明胶海绵中期；4个月；近端栓塞；合用栓塞微球栓塞剂选择需选择合适的栓塞剂，一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞时必须采用超选择插管。影响疗效的因素肝功能肿瘤数目TACE次数肿瘤大小肿瘤血供小肝癌＞巨块型＞多发结节＞少血管型＞动静脉瘘型＞弥漫型影响疗效的因素TACE完全坏死率9.1-26.1%残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近。肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素CT及TACE图像对照造影及碘油注入后图像对照TACE并发症栓塞后综合征穿刺点出血、血肿骨髓抑制胆道损伤肝功能损伤心脏损伤腹壁皮肤损伤栓塞综合征栓塞后综合征是TACE术后最为常见的并发症之一，表现为发热、恶心、呕吐、上腹部疼痛、黄疸，以及转氨酶升高等肝功能指标的异常。其发生率高，文献报道TACE术后出现发热占49.3%-82.4%，恶心呕吐37.5%-100%，上腹部疼痛50.0%-90.4%，肝功能指标有一项以上异常占2.9%-45.8%栓塞综合征通常认为TACE术后出现发热可能与以下机制有关：一是肿瘤坏死物质吸收；二是无菌操作不规范，造成医源性感染，严重时可致肝脓肿形成。栓塞综合征恶心呕吐产生原因为腹痛、麻痹性肠梗阻等反射性引起恶心呕吐，或由化疗药物引起的肠胃道反应。上腹部疼痛可能由于肝脏供血动脉栓塞后引起肝组织缺血、坏死、组织肿胀、肝包膜扩张性牵拉所致，或栓塞剂误入非靶组织供血动脉如胃十二指肠动脉、胃右动脉、胆囊动脉、胰动脉等，引起上腹部剧烈疼痛。原发性肝癌患者多合并肝硬化，肝脏供血动脉的栓塞和化疗药物的毒副作用可加重原有肝功能不全继而引起肝功能指标的异常变化。穿刺点出血感染多因穿刺操作不规范、术后压迫不当或肝功能受损、凝血机制障碍引起。骨髓抑制经肝动脉化疗灌注虽是局部治疗，但化疗药物经过肝脏的首过效应后仍有部分可进入外周循环，导致骨髓抑制，造成白细胞减少及贫血。胆道损伤TACE术后胆道并发症在临床上常有报道，包括急性胆囊炎、胆道梗阻、弥散性肝内胆管扩张、胆结石、胆汁瘤以及肝动脉-胆管瘘等。胆道损伤胆道并发症机理主要是因为胆管的营养血管多次被栓塞而没有及时建立起有效的侧支循环，胆管缺血，管壁发生无菌性炎性增生，上级胆管扩张、胆汁淤积、胆石形成所致。动脉胆管瘘则是由于胆管缺血性改变以及动脉内灌注时血流压力过大，栓塞药物分流进入胆管引起。肝功能损伤中晚期肝癌患者都有不同程度的肝功能不全，肝癌TACE术有加剧肝功能恶化的风险。90%的患者出现不同程度的慢性肝功能损害，表现为血清白蛋白下降，70%的患者可出现肝硬化或肝硬化程度加重。肝功能损伤发生肝功能衰竭多因术前未充分估计患者肝功能储备能力；患者肝癌病灶广泛而术者未采取超选择插管技术，造成肝脏大面积受损，肝功能急剧下降；或合并糖尿病、高血压、冠心病患者，TACE后早期阶段由于细胞大量坏死，生物活性物质大量释放产生应激反应过程，可能使这些合并症加重，继而全身状况恶化，诱发肝昏迷，也可因合并症直接导致死亡。另外，肝癌介入间隔时间与肝功能衰竭也存在相关性，TACE周期太短可以促进肝功能恶化。肝破裂肝破裂的发生多由于：肝癌为弥漫型及巨块型病灶，未应用超选择插管技术，导致栓塞范围较广，对正常肝脏损害程度重，肝包膜内肝组织迅速坏死肿胀；肝肿瘤巨大时化疗栓塞剂推注过量，肝内压急剧升高超过肝包膜张力导致肝破裂。另外TACE术后活动过多也能可诱发肝破裂。上消化道出血上消化道大出血是TACE术后严重的并发症，其死亡率较高。随着TACE次数的增加，食管静脉曲张破裂出血的机会也增多。有人观察852例经导管肝动脉化疗栓塞治疗的肝癌，有11例在行TACE后12ｈ出现上消化道大出血(其中3ｈ内发病者6例)，表现柏油便者6例，呕血加柏油便者5例，出血前无剧烈呕吐(2例仅有轻微呕吐)，经内科治疗后，9例出血停止(其中5例后经钡餐检查诊断为食管下段、胃底静脉曲张，2例经内镜证实)，2例死亡。合并有出血性疾病患者行TACE时应十分谨慎。上消化道出血上消化道出血多因：化疗后胃肠道反应剧烈，频繁恶心呕吐导致食管贲门粘膜血管破裂；TACE导致肝功能进一步受损，凝血功能异常；TACE后门脉压增高，加重原有肝硬化形成的食管胃底静脉曲张、出血；化疗药经胃十二指肠动脉进入胃肠道引起溃疡而出血。也有学者认为大量碘油进入肝血窦引起肝脏微循环改变，碘油逆流入门静脉引起门脉高压或/和加重原有门静脉高压是出血的主要原因。肺栓塞肺栓塞临床少见，一旦发生往往危及患者生命。典型肺栓塞症状表现为：突发极度呼吸困难、紫绀，心率120～140次/min。发生肺梗塞原因是：（1）肝肺有交通支，部分药物可经由肝动脉－肝静脉瘘途径直接达到肺部，引起急性的类似于间质性肺炎的肺损伤，甚至呼吸暂停。.肺栓塞（2）肝癌有动静脉瘘，合并有门静脉癌栓者介入治疗时加压推注碘油及药物，使癌栓脱落通过肝内短路(动静脉瘘)进入肺部导致肺梗塞；（3）介入时损伤动脉壁和导管壁表面血小板沉积均可形成血栓，介入后病人过早起床活动，促使血栓脱落进入肺内引起梗塞。因此TACE术后几天内对患者肺部体征进行严密的观察以防肺梗塞的发生十分有必要。肝脓肿肝脓肿的发生率为2.0％，并认为肝切除后行胆肠吻合术是TACE术后发生肝脓肿的危险因素。化疗栓塞后肿瘤液化坏死是脓肿形成的基础，在此基础上由肠道回流肝脏或介入操作带入的细菌在坏死的癌组织中生长繁殖可形成肝脓肿。心脏损伤杜端明等报道4例原发性肝癌病人经导管肝动脉化疗栓塞治疗后所有病人出现心前区不适感，Ｔ波轻度改变，心型肌酸激酶(ＣＫ-ＭＢ)升高，提示有心肌受损现象。其原因可能为：①化疗药物对心肌的毒性；②碘油的栓塞作用，部分碘油可通过肝窦、肝动脉-（门）静脉瘘进入门静脉和肝静脉分支内，小部分进入冠状动脉末梢分支内，出现末梢分支栓塞作用而引起心肌缺血性损伤。腹壁皮肤损伤腹壁皮肤损伤在临床也有报道。其机制为反复肝动脉栓塞治疗使乳腺动脉成为肝癌的侧枝循环，提供癌灶的血供，栓塞剂进入乳腺动脉，使其供血区域的腹壁皮肤发生缺血性损伤。TACE并发症的防治严格掌握TACE适应证。晚期肿瘤（明显黄疸、腹水或远处转移）、严重肝功能障碍、严重门脉高压或近期曾有食管胃底静脉破裂出血、严重的门脉癌栓、严重骨髓抑制以及心、肺、肾等脏器功能不全者，应属TACE的禁忌证。TACE并发症的防治有针对性地进行术前、术后防治。如肝功能异常可先进行保肝治疗，待肝功能好转后再进行TACE治疗，如通过使用抑酸剂、保肝药物等防治TACE术后上消化道出血、肝功能损害等并发症。TACE并发症的防治合理使用化疗药物和栓塞剂。选择恰当的化疗药物和栓塞剂，避免使用能加剧患者基础疾病的药物，如肝癌合并冠心病者避免使用阿霉素等心脏毒性药。肝肿瘤巨大时栓塞剂不能使用太多，可分次分段栓塞。目前研制出的新材料栓塞剂，在肿瘤血管栓塞的靶向性以及对化疗药物的控释方面优于传统碘油、明胶海绵，对于减少TACE并发症具有重要意义。TACE并发症的防治提高介入操作技术。加强TACE无菌操作观念，严格消毒，穿刺准确。医学影像学的发展为介入的超选择性插管提供了硬件支持，能充分显示肝组织的末梢血管情况,可发现有无肝动脉－静脉瘘和肝动脉－门脉瘘等危险因素。TACE并发症的防治加强术后观察和护理。加强术后护理，密切观察患者生命体征，对于已发生并发症患者进行积极治疗。TACE术后护理必须绝对卧床24h。穿刺侧肢体不能弯曲，保持伸直位并制动8h。协助患者床上大、小便。穿刺部位沙袋压迫8h生命体征监护及穿刺侧足背动脉搏动情况和远端肢体的血运、温度、感觉等。观察穿刺局部有无出血、渗血。如有异常及时报告医生。术后护理鼓励患者多饮水，5％碳酸氢钠以碱化尿液，每日尿量≥l500ml。监测肾功能、尿常规和电解质。术后护理观察体温。多为肿瘤坏死吸收热，一般持续3d～5d，体温多≤38.5℃。若体温≤38.5℃且病人能耐受，可不予降温处理，但应给病人保暖、病室通风，并密切观察体温变化。如出现高热，则给予物理降温或药物降温及抗生素治疗。术后护理腹痛。多为隐痛。疼痛的程度与栓塞的范围及肿瘤的供血情况有关。密切观察腹痛的部位、性质及程度，向患者做好解释。对轻度疼痛者可不做特殊处理，对中重度疼痛者应给予镇痛治疗。术后护理胃肠道反应与饮食指导。胃肠道反应.如恶心、呕吐。可能与化疗药物的不良反应及术中牵拉引起迷走神经反射性兴奋。呕吐时患者可暂禁食，取侧卧位，头偏向一侧，同时记录呕吐物的量、颜色和性质，给予胃复安l0mg肌肉注射。并加强饮食指导。术后给予高热量、优质蛋白、高维生素的清淡易消化的半流质饮食，如鱼汤、面条、鸡蛋汤等，术后2