肝癌射频消融及介入治疗.

肝癌射频消融及介入治疗外一科闫进贵•肝脏位置图肝癌概况发病率逐年上升、WHO十大肿瘤之一我国为高发区发病率由第三位升至第二位城市仅次于肺癌农村近次于胃癌原发性肝癌来源于肝脏上皮性恶性肿瘤分为：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞癌。病因病毒性肝炎和肝硬化酒精化学致癌物质、黄曲霉素饮水污染一、病毒性肝炎•最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型(ABCDE)•乙肝肝硬化肝癌危险性升高1000倍•肝癌患者：约90%有乙型肝炎•肝癌丙肝抗体检出率为10%-20%，日本和欧洲.二、肝硬化原发性肝癌：约70%有肝硬化多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化•乙肝相关肝硬化平均每年有3%~6%发生肝癌小结节型肝硬化大结节型肝硬化混合结节型肝硬化三、酗酒•在美国，几乎50％的肝癌酗酒行为•尸解，高达50％的严重酗酒患者有肝癌（亚临床）四、环境和理化因素•黄曲霉毒素B1•池塘中蓝绿藻产生毒素•肝吸虫感染•亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类（性激素）以及酒精•（防腐剂，染色剂，农药，激素，酒精）•长期持续接受辐射（环境辐射）临床表现•原发性肝癌早期多无典型症状，临床就诊者多为中晚期病人。•右上腹疼痛•消化道症状•出血倾向•发热•黄疸•肝脏肿大转移灶症状•肺转移：咳嗽、咯血•胸腔转移：胸水，右侧多见•骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状•颅内转移：相应定位症状临床表现一、肝肿大二、肝硬化表现：脾肿大腹水静脉扩张检查诊断病史三部曲,家族史症状：多数症状不典型上腹疼、纳差、黄疸、不明原因发热、腹泻、恶液质体征肝大、包块、黄疸、水肿（腹水）、静脉曲张影像学B超、CT、核磁、DSA造影实验室检查AFP60-70%,早诊6-12月,指标**病理：临床分期•I期（早期、亚临床期）：无症状和体征者•II期（中期）：界于I期与III期之间者•III期（晚期）：有明确的黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者自然病程（能活多久？）早期亚临床期(影像诊断困难)约10个月亚临床期(可提出诊断)约8-9个月24中期(可明确诊断)个约4个月月晚期约2个月治疗•方法：手术（Ⅳ期以前）介入(TACE)热疗冷冻无水酒精射频消融术放射•目的：延长寿命，提高质量预后取决于能否早期诊断及早期治疗肝癌切除术后5年生存率为30%~50%，其中小肝癌切除后5年生存率为50%~60%中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间•原发性肝癌术后5年生存率28.4％•≤5cm肝癌术后5年生存率75％•≤3cm肝癌术后5年生存率83.3％东方肝胆病例介绍患者周某某女55岁右上腹不适3天入院。入院查体：皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，腹部平软，右上腹压痛，无反跳痛，未扪及明显包块，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。于2016-05-06行腹部强化CT示：1、肝内异常密度灶，符合肝癌强化方式；2、肝内多发小结节灶，考虑转移；3、双肾及肝内囊肿；4、腹腔少量积液。诊断为肝癌晚期。2016-05-13在局麻下行射频消融术肝癌射频消融术手术过程.mp42016-05-16行肝癌介入术什么是射频消融？是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤机体较轻的微创“间质疗法”。它通过插入肝肿瘤内的射频针尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡摩擦产热，使局部温度达到70-100℃，引起细胞变性坏死，并能使肿瘤周围血管凝固闭塞，阻断瘤体血供，防止发生转移射频消融治疗方式主要包括超声引导下经皮射频消融治疗、术中射频消融治疗、腹腔镜下射频消融治疗。经皮肝穿射频消融治疗是最常采用的一种治疗方式，其优点是定位准确、实时监测，且无放射性损伤、成本低廉、操作简便。适应症：严重肝硬化估计不能耐受手术；②肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难；③合并严重并发症不能耐受手术；④肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手术；⑤多发性转移性肝癌，病灶数目在3个以内。禁忌症主要为严重的肝肾功能衰竭、凝血障碍和大量腹腔积液。特点(1)微创。经皮穿刺治疗可在局麻下完成，患者反应轻微，大多数患者在治疗当天可下床活动进食。(2)对于直径5cm的肿瘤，治疗效果与手术切除相仿，可达到局部根治的标准。(3)适于反复多次治疗，对于多发和复发性肿瘤更能显示出射频治疗的优越性。(4)避免了切除治疗过程中挤压和触摸肿瘤可能会引起的医源性转移肝癌DSA介入治疗地位美国癌症治疗指南，介入治疗已被公认为中晚期肝癌的首选治疗。肝癌中，血管性介入治疗临床应用最多。选择性肝动脉化疗栓塞。肝癌DSA介入治疗：是指经股动脉插管，将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗。它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。肝癌DSA介入治疗地位•采用局部靶向药物灌注、肿瘤血管栓塞集中杀灭肿瘤细胞，最大限度地降低肿瘤负荷（减少恶性肿瘤数量、体积）•并可逆转部分患者肝癌分期，使不能切除的肝癌病例转化为可切除的肝癌病例。治疗作用DSA介入治疗就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂1、是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管，从而抑制肿瘤生长。把肿瘤“饿死”。2、局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。TACE特点•疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器官的100-400倍；瘤区高于正常肝组织5-20倍•毒副作用低：栓塞，其他器官浓度低。适应症禁忌症•适应症术前、不能手术、术后预防、术后复发•禁忌症无绝对严重黄疸、大量腹水肝肾功能严重障碍、白细胞血小板减少患者不能平卧（1-2小时）栓塞剂•碘油•明胶海绵介入治疗优点•1、疗效确切，AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻•2、科学：局部药物浓度高数十倍，阻断肿瘤血供，双管齐下•3、操作简单，安全可靠；•4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒；•5、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。•6、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。•7、肝癌介入治疗费用相对比较低肝癌的DSA介入治疗优点•微创•定位准确，疗效明显•副作用少，并发症小射频消融术及介入术的并发症：1、腹膜炎。如患者术后出现腹部剧痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张及腹式呼吸消失，提示可能发生胆汁性腹膜炎，应给予消炎对症处理。2、误穿其他脏器。仔细观察尿液颜色，如出现血尿、腰痛．提示可能误穿肾脏。误穿肺脏则有呼吸不能、胸痛等气胸症状，正确选择穿刺点可减少此症的发生肝功能损害3、以转氨酶升高和黄疸指数升高为主，经保肝、降酶、退黄短期治疗后，肝功能都在3周内恢复到术的水平。这是由于射频治疗引起癌周围的肝组织坏死，坏死组织吸收加重了肝脏的负担，护理应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。观察皮肤、巩膜黄染的情况，定期检查肝功能和电解质的检测。观察治疗效果。有效性的临床依据：①肝区肿疼消失或明显减轻；②精神好转、食欲增加、乏力减轻或消失、体重增加；③甲胎蛋白的含量均有不同程度下降，部分恢复正常；④治疗1个月后复查