肝癌经皮肝穿刺射频热凝术3

手术名称肝癌经皮肝穿刺射频热凝术[返回]别名经皮肝穿刺射频热凝治疗肝癌[返回]分类普通外科/肝脏手术/肝癌的消融疗法[返回]ICD编码50.2904[返回]概述肝癌经皮肝穿刺射频热凝术为肝癌的消融疗法。射频设备：采用美国PTC公司的RF2000型射频发射仪，射频电极针为美国RTC公司的多极特制带鞘针式打印机LeVeenTM系列，集束放射状针群（有10根电极，图1.10.8.1-1）展开直径为2.5cm、3cm、3.5cm，长度为10cm、15cm、20cm。[返回]适应症肝癌经皮肝穿刺射频热凝术适用于：1.＜5cm尤其是＜3cm的无手术指征或因肿瘤位于肝中央区、肝门区使手术困难、疗效欠佳的原发性肝癌。2.再次手术切除困难的复发性小肝癌。3.原发灶已根治的继发性小肝癌，瘤灶数＜5个。4.对于无手术指征的较大肝癌应先予肝动脉化疗栓塞，再行PRFA。5.肝功能为Child-PughA或B，没有腹水。[返回]术前准备1.术前检查首先应详细询问病史和对患者进行全面的体检，尤应注意有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、因上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况。术前所进行的常规检查：血、尿、粪常规化验、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原时原时间、乙型肝炎和丙型肝炎血清标志物、肿瘤标记物（如甲胎蛋白）、胸部X摄片、心电图、胃镜或上消化道钡餐、CT或MRI。术者在术前应亲自观察B超以了解肿瘤的大小、数目和位置，尤应注意与肝内重要血管的关系，根据病灶大小和部位，考虑进针路线，根据病灶范围单次或分次、分段治疗。这样，可以更加明确诊断，正确估计患者全身状况及手术耐受力，对于手术适应证的考虑、麻醉、热凝范围的控制和手术并发症的预防均有重要的临床意义。2.术前治疗根据术前检查，手术前于短时间内进行积极而有针对性的处理。①改善凝血功能，如给予维生素K11，使凝血酶原时原时间术前检查与对照相差不超过3s。因为凝血酶原时原时间既是反映肝功能也是反映凝血功能的重要指标。目前我国肝脏恶性肿瘤中，多为原发性肝癌且多伴有不同程度的肝硬化，不同程度地存在凝血功能障碍，所以不仅术前需改善患者的凝血功能，术中和术后亦应加强凝血功能，预防可能的内出血。②提高肝脏储备功能，对于肝功能较差者应加强保肝治疗，使肝功能不低于Child-PughB级。③对于黄疸患者，还应给予保肝、利胆治疗使总胆红素低于35μmol/L。对于阻塞性黄疸，如有2级胆管堵塞可给予胆管内置管引流，黄疸缓解后给予PRFA。④对于合并有腹水患者的治疗。因为射频穿刺针的外径约为2.2cm，如有腹水，穿刺后所遗留的针孔没有腹壁与肝脏之间的压迫易出现出血不止。所以，应在加强保肝、提高血浆白蛋白蛋白的基础上利尿，使腹水消退。3.基础麻醉由于射频热凝所产生的高温对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射，可引起心率减慢、心律不齐、血压下降，严重者可导致死亡，所以术前可给予阿托品或山莨菪碱预防迷走神经反射。我们术前给予皮下常规1ml（包括吗啡10mg，阿托品0.5mg），其中阿托品可预防迷走神经反射，吗啡可镇静止痛。但是对有阿托品类药物禁忌证病人，应禁用。[返回]麻醉和体位一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，其优点是镇痛效果好，血压、脉搏等生命体征平稳，不受手术时间限制。对于位于肝实质中央的小肿瘤，可采用2%利多卡因局部浸润麻醉。亦有报道给予静脉麻醉也可取得良好的麻醉效果。体位可根据穿刺点位置的不同而采用仰卧位、左侧或右侧卧位，以方便穿刺操作。[返回]手术步骤1.全部治疗过程均应在严格无菌操作下进行。2.将电极板贴覆于患者腰背部，连接好电极导线。3.常规消毒胸腹术野。4.切开穿刺点皮肤约2mm，在B超或CT引导下，射频电极针刺入肿瘤，根据肿瘤大小释放电极，开启射频。初始功率为30～50W（根据释放电极大小确定），以后每隔1分钟增加10W，渐增至90W，待阻抗升至300Ω以上，射频功率自动降至10W以下，即可停止。为了尽可能避免10根电极尖端部位之间热凝不完全，出现凝固坏死漏空区域，予原位收回电极但不拔出射频针，旋转少许角度，再次如前热凝，可重复1或2次，以尽可能减少肿瘤热凝不完全的情况。5.对不同大小的肿瘤采用不同的热凝方式（1）对于＜2cm的肿瘤，射频电极针刺入病灶中央释放电极，展开电极的外径可根据肿瘤的大小而定。如一严重肝硬化患者贴近腔静脉的一个约2cm的肝细胞癌，射频针直接刺入肿瘤中央释放电极，展开电极约2cm（图1.10.8.1-2）。（2）对于3cm左右的病灶，射频电极针刺入病灶中央近底部后释放电极，如前原位热凝2或3次后，射频针拔出1cm后，如前重复治疗。这样可使直径约5cm的球形状组织凝固坏死，凝固坏死范围可争取超过肿瘤边缘约1cm，以达到根治肿瘤的目的。如一肝功能正常的患者右肝叶中央一约3cm的肝细胞癌，治疗后1个月复查甲胎蛋白由术前49μg/L降至正常，2个月后正常工作（图1.10.8.1-3）。（3）对于5cm左右的肿瘤，可根据患者肝功能状况，先给予肝动脉化疗栓塞，一方面可能使肿瘤坏死缩小，另一方面可栓塞肿瘤血管减少肿瘤血流将热量带走以扩大热凝范围（图1.10.8.1-4）。（4）对＞5cm的肿瘤：可结合肝动脉化疗栓塞进行射频热凝治疗。根据肿瘤大小分成上、下或左、右两段，也可分成上、中、下或左、中、右三段，做2次或3次热凝固。每次治疗时，根据肿瘤大小可同时先将多根射频针预先穿入肿瘤不同部位，以免热凝后B超显示回声增强而影响射频针穿刺入其他部分肿瘤。射频针先刺入肿瘤近边缘一侧底部，渐次凝固（凝固部分近瘤肝组织）至顶部。这样可杀灭少部分近瘤肝组织，切断肿瘤的血供，防止肿瘤转移，因为肿瘤生长活跃的部分主要在边缘。由于治疗期间产生的气体影响超声影像，所以每次操作往往只能针对部分病灶，大的肿瘤需分段、分次凝固。由于在三维上可能出现热凝的漏空区域，对于＞5cm的肿瘤尽管可以多次热凝，但往往不能完全使肿瘤完全热凝坏死。从理论上讲，可以减少瘤负荷对机体的影响，但是由于热凝大量瘤组织和正常肝组织而产生的坏死组织对机体亦存在负面影响，其临床效果还有待进一步研究。因此，对于＞5cm的肿瘤，射频热凝应与其他治疗结合应用，而不是一个首选方法，对于有手术切除指征者，首选肝切除手术。因为目前所用射频电极热凝的最大直径约5cm，所以，提出以上对不同大小肿瘤的热凝方式，如果日后电热技术进一步改进，单次热凝范围进一步扩大，对不同大小肿瘤的热凝方式亦将有所改变。[返回]术中注意要点1.动态监测生命体征由于治疗过程中可能出现迷走神经反射，所以应实时动态监测患者心律、心率和血压变化。2.热凝治疗结束前可根据患者凝血功能给予止血药物如立止血，加强凝血功能。3.治疗结束，患者应予腹带胸腹部加压包扎，预防肝脏穿刺处出血。[返回]术后处理肝癌经皮肝穿刺射频热凝术术后做如下处理：1.术后6h密切监测呼吸、血压、脉搏和注意腹部体征的变化。2.术后常规吸氧（4L/min）6h。3.加强保肝治疗，特别对肝功能欠佳、热凝范围较大的患者尤应注意。一般术后5～7d每日常规给予10%葡萄糖500～1000ml＋胰岛素10～20U＋10%氯化钾10～20ml组成的GIK液，还可加入维生素C2g、甘利欣150mg，必要时还可加入肌苷、肝泰乐、维生素B6等，促进葡萄糖转化为糖原，并可抑制肝脏对蛋白的糖原异生作用，减少蛋白质消耗，利于肝细胞的再生，有助于肝功能恢复。对于肝功能显示白蛋白低于30g/L者，应短期内补充适量的清蛋白。4.由于是热凝，肝脏穿刺处出血较少，所以一般可根据患者凝血功能短期内给予一些常规的加强止血的药物，每日维生素K120mg、止血敏2g、止血芳酸0.6g，对于较严重的凝血功能障碍者除术中给予立止血、凝血酶原复合原复合物、纤维蛋白原外，术后亦可以给予这些药物。5.术后5d常规给予广谱抗生素，以预防感染。6.对于合并有肝硬化的患者，术后当天即可开始予静脉内输注法莫替丁20～40mg/d，如有中或重度食管静脉曲张的患者，应加用洛塞克20mg口服1次/d，有助于预防因肝硬化引起门脉高压上消化道静脉曲张破裂出血或术后发生的应激性溃疡出血或门脉高压性胃炎出血。7.术后给予止痛、止吐、降温等对症治疗，及抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗。8.随访术后定期复查肝功能、血清肿瘤标记物、B超检查，治疗后1个月复查MRI或CT，以后可根据病情变化每3个月复查MRI或CT。[返回]并发症1.术中并发症的防治（1）迷走神经反射：由于射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射，可引起心率减慢、心律不齐、血压下降，严重者可导致死亡，所以术前可给予阿托品0.5mg或山莨菪碱10mg预防迷走神经反射。术中动态监测心率、心律、血压和氧饱和度。如术中出现心率减慢、心律不齐、血压下降应考虑为迷走神经反射引起，可给予阿托品或山莨菪碱治疗。（2）损伤肝内外胆管：为了争取能完全热凝肿瘤，热凝的范围希望能超过肿瘤的边界，但因此容易损伤周围的组织。对于肝内应避免伤及较大的胆管，因为胆汁流速慢不能很快将热量带走，射频产生的高温易损伤胆管。对于第1肝门区的小肝癌，热凝范围不宜过大。（3）损伤肝周空腔脏器：对于曾有腹腔手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时，射频热凝尤应谨慎，不能为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。（4）内出血：对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤，肿瘤表面的肿瘤血管丰富、一旦出血不易止血。所以，穿刺时不可从肿瘤表面刺入，而应从无瘤肝组织穿入瘤组织。对于患者血小板低于30×109/L，可考虑在术中输注少量血小板。为避免穿刺处出血，拔除射频针前常规给予立止血1单位静注、1单位肌注，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。2.术后并发症的防治（1）内出血：术后6h常规监测血压、脉搏，对于血小板低于30×109/L、凝血酶原时原时间延长，凝血功能明显下降者，术后加强凝血药物的应用，并应密切观察腹部体征的变化。（2）气胸：术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔，术后注意观察呼吸是否平稳，如有呼吸困难应予急诊胸片明确诊断，如有少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收，如肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即给予穿刺排气，如发现张力性气胸应立即给予胸腔闭式引流。（3）肝脓肿：术后5d常规给予广谱抗生素，对于有糖尿病等易感者尤应加强抗感染。如发现肝脓肿可给予穿刺引流脓液、抗生素冲洗脓腔，并结合细菌培养和药敏实验结果，给予敏感的抗生素。（4）损伤空腔脏器：损伤空腔脏器可以出现内漏或外漏。对于有腹腔脏器手术史者，术中应避免过大范围的热凝可能与空腔脏器粘连的肝包膜下的肿瘤。如出现损伤空腔脏器出现内漏或外漏，应给予胃肠减压、静脉高营养、抗感染，并根据胃肠造影、瘘管造影、漏出液的性质明确瘘的部位，并根据胃、小肠、结肠的不同部位采取引流、手术修补、手术切除等相应治疗。（5）发热，呕吐，局部疼痛：这些为常见的并发症，可予对症处理。但对于有食管静脉曲张者，如有严重呕吐，应及时控制，避免诱发上消化道静脉曲张破裂出血。总之，严格掌握适应证、熟练掌握操作技术和认真的术前、术中、术后的密切观察与治疗是预防肝癌经皮肝穿刺射频热凝术并发症的关键。