肝硬化上消化道大出血教学查房.

2013年7月护理实习生教学查房上消化道大出血九病区贺春燕查房内容简要病史汇报PPT授课，疾病相关知识介绍DV赏析，提问与讨论查房目标1.掌握上消化道大出血的定义、临床表现和急救流程2.掌握输血规范（四查十对）3.熟悉上消化道大出血的病因、实验室检查4.了解三腔二囊管的护理5.学会制定首优护理诊断6.通过提问与DV播放+讨论的形式，提高护生参与教学查房的积极性简要病史个案对象：九病区21床***住院号******诊断：食管胃底静脉曲张破裂大出血失血性休克酒精性肝硬化失代偿期重度贫血患者，女，62岁，农民。患者1年余前在我院诊断为“酒精性肝硬化失代偿期，门脉高压，脾大，脾亢，三系减少，腹水”，曾多次在我院内科住院治疗。7月8日患者进食后出现呕血，呈鲜红色血液，共三次，量约300ml，伴头晕黑曚，无晕厥，来我院急诊，查血常规：HGB：64g/L，予洛赛克静滴，善宁皮下注射，大量补液及输血治疗（在急诊室共输入红细胞7.5U，血浆1220ml）。期间患者多次出现神志不清、休克，共解鲜红色血便约2000ml。7月9日晨6点复查血常规：HGB：42g/lL，急诊拟“上消化道出血”收住病房。入院查体：T：36.7℃（腋温），P：99次/分，R：20次/分，BP：76/42mmHg，休克指数：1.3。神志清，精神极软，重度贫血貌，颜面高度水肿，腹膨隆明显，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。入院后予平卧，吸氧，保暖，床边心电监护，开通四路静脉通路，予内科一级护理，禁食，予洛赛克抑酸护胃、巴曲亭止血、益谱柠联合特利加压素减轻门脉压力、备血、补液支持等治疗。查急诊血常规、电解质，提示：HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。继续输注红细胞4U，同时予补钙治疗。下午2点T：37.5℃（腋温），HR:93次/分，BP：97/62mmHg，加用抗生素治疗。7月10日血化验提示：HGB：68g/L，Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L。患者精神状态较前好转，能配合治疗，现HR70次/分左右，BP100/60mm/Hg左右，入科后无呕吐，解黑色稀水便2次约300ml，日均尿量约1200ml，肠鸣音3~4次/分，水肿较前消退。7月11日改冷流质饮食。目前患者仍在进一步治疗中......患者既往体质可，否认食物药物过敏史。出生于本地，小学文化，饮白酒1.5两/天，已30余年，无吸烟嗜好及不良卫生习惯，家庭和睦。23岁结婚，平素月经规律，育有1女，女儿及配偶均体健。P1：何谓休克指数？休克指数=脉搏/收缩压，用于初略估计失血量及休克程度的分级=0.5正常=1.0轻度休克，失血量约20~30%1.0休克1.5严重休克，失血30~50%2.0重度休克，失血50%定义什么是上消化道出血？什么是上消化道大出血？概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血:一般是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%。生理解剖图病因一：食管疾病和损伤：反流性食管炎、强酸强碱引起的损伤二：胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等三：肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压、胆管结石或癌症术后出血。四：胰腺疾病：胰腺癌或胰腺炎并发脓肿破溃引起的出血五：全身性疾病：再障、过敏性紫癜、DIC等等常见病因：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌食管静脉曲张破裂出血食管溃疡十二指肠降部溃疡出血急性糜烂性胃炎呕血与咯血的区别（？）临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血像1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、出血量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大时可为鲜红色或伴血凝块P1：产生黑便的原因？P2:出血量又如何估计？血红蛋白的铁硫化亚铁呕吐物呈咖啡色的原因胃酸血红蛋白的铁正铁血红素产生黑便或柏油样便的原因肠内硫化物出血量的估计大便隐血试验（+）出血量5~10ml黑便或柏油样便出血量50~100ml出现呕血出血量250~300ml一次出血量400ml,可不引起全身症状400～500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血像1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血像1、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。2、在补足血容量的情况下，如果血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血像1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关；3、若发热超过39℃，应考虑有并发症存在。找问题1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血像1、一般出血3～4小时以上才出现贫血，表现为红细胞及血红蛋白下降。2、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ10*9/L，血止后2～3天恢复正常；实验室检查及其他检查1.实验室检查：RBC、WBC、PLT，HB、HCT、Ret，肝功能、肾功能、大便隐血等；2.胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48h)；3.X线钡餐造影检查4.其他：吞线试验、选择性动脉造影胃镜检查:最常用和最可靠的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。胃镜术前、术后指导？治疗一、迅速补充血容量：输血、补液(输血四查十对？)二、止血：1.药物止血（巴曲亭、益谱柠、特利加压素）2.器械止血：三腔二囊管、内镜下止血3.手术治疗该患者的护理诊断？首优护理诊断?护理诊断1.血容量不足与上消化道大量出血有关2.水电解质酸碱平衡紊乱3.活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关4.恐惧与生命或健康受到威胁有关5.有受伤的危险6.知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识7.潜在并发症肝性脑病上消化道大出血的急救流程？护理措施（1）体位与保持呼吸道通畅环境安静;绝对卧床;吸氧；心电监护；可适当抬高下肢（休克体位）;呕血时要头偏一侧(2)立即建立两路以上大静脉通路,遵医嘱予输血、补液等治疗；遵医嘱用药，并观察疗效及不良反应(3)饮食护理急性大出血：禁食少量出血，无明显活动性出血者：温凉流食出血停止：营养丰富、易消化半流质或软食，少量多餐。（4）心理护理沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹（5）病情观察监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，判断有无再出血；复查WBC、HCG、HB等；监测电解质和肾功能（回顾病史，患者低钙的原因是什么？）其他护理措施：做好安全护理和生活护理继续或再次出血的判断（？）继续或再次出血的判断：1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；2、外周循环衰竭表现经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液足够、尿量正常情况下，血尿素氮仍持续升高；5.门脉高压患者缩小的脾脏在补液止血治疗后未见恢复肿大三腔二囊管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血病人优点:止血效果好缺点:痛苦，并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)宜用于药物不能控制出血时暂时使用，不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用(1)插管:1）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蜡油4）插管50-60厘米，抽到内容物。(2)注气：胃囊：150-200ml----牵拉有阻力(3)结扎三腔管尾端(4)牵引0.5kg(5)如有出血，再向食道气囊充气100ml(6)接负压吸引器(7)、留管期间:1）每隔12-24小时放松牵引，放气15-30分钟。2）放气间歇吞食5-10ml甘油。3）观察病情，必要时要约束病人。4）防窒息（胃气囊破裂使食管气囊阻塞于喉部）（？）(8)拔管：置管3-4天后，放气，观察24小时，如无再出血，口服液体石蜡20-30ml后拔管。保健指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再次出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律。生活起居要有规律，避免长期的精神紧张和过度劳累。勿滥用药。慢性病者定期门诊复查,不适随时就诊。谢谢大家！