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感染科护理查房记录查房时间2016-7-14责任护士史计查房者郭显凤查房类别临床参加人员巫丽、余昌碧、邓艺、陆顶姗、广家妮、桑兆敏、段风莉、骆礼燕、汪达琴、邓艺、全昌丽患者姓名卞江林床号41护理级别一级医疗诊断1.慢性酒精性肝炎并肝硬化失代偿期、酒精依赖症、上消化道大出血2.2-糖尿病查房内容：护士长（郭显凤）：患者入院已经一个多星期，希望通过这次查房让大家了解一下肝硬化的基本知识，熟悉肝硬化病人的护理及健康宣教，下面请责任护士介绍病情。.责任护士（史计）：患者卞江林，男性，46岁。于2016-07-1400:32分因“呕血3+小时”急诊入院。以“1.慢性酒精性肝炎并肝硬化失代偿期、酒精依赖症、上消化道大出血2.2-糖尿病”收入我科。查体:T36.5℃，P95次/分，R21次/分，BP90/60mmHg,神志清楚，反应缓慢，表情淡漠，查体合作，平卧位，全身皮肤巩膜中度黄染，口唇发绀，无出血点、瘀斑及紫癜，解黑便，皮肤弹性良差，腹膨隆，下肢水肿。患者曾在我科住院两次，原发病诊断明确。病来精神、饮食差，小便正常，解黑便一次，量约500g，体重无明显增减。医嘱予一级护理，下病危，持续吸氧及心电监护。暂禁食，给予止血（卡洛磺80mgivgttBid、止血合剂（酚磺乙胺3.0+氨甲苯酸0.1+维生素C、注射用血凝酶2UimBid、注射用白眉蛇毒血凝酶0.5UivBid及生长抑素微量泵维持止血）、护肝（多烯磷脂酰胆碱697.5mgivgttQd）、护胃（泮托拉唑钠40mgivgttBid）及降血糖（门冬胰岛素三餐前6UIH及甘精胰岛素10UiH睡前）患者入院至04：00呕咖啡色血液及食物残渣共计量大约1000ml左右，诉口干，无胸闷、气促、无心悸不适。目前心电监护提示：血压82/51mmHg。患者血压低，故予羟乙基淀粉酶500mlivgttSt升压处理；血常规回示转氨酶154U/L，血红蛋白91G/L，血小板75*109/L，考虑为失血性贫血中度，血小板低，故予白介素-11升血小板治疗。转氨酶154U/L。于07月14日14时35分输“O”型Rh阳性悬浮红细胞2个单位。于7月16日17：00再次输“O”型Rh阳性悬浮红细胞2个单位。现血小板：60×10^9/L，患者末梢血糖多次监测均增高，血糖控制不好，最高21.4mmol/L,故停用皮下注射降糖药，改静脉24小时胰岛素维持（NS50ml+胰岛素注射液25U维持）治疗，同时监测末梢血糖Q2h。现平均血糖：6.3~10.2mmol/L。患者入院至今，精神饮食较前尚可，全身皮肤巩膜仍有黄染，仍有双下肢水肿，腹部有膨隆，未见呕血，未解黑便，稍感头晕、乏力，转氨酶已下降至53.6U/L。根据患者病情存在以下护理诊断及相应的护理措施：一、护理诊断：1.体液过多:与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留、腹水有关2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关3.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿，长期卧床有关4.有窒息的危险：与呕血有关5.生活自理能力低下：与疾病的发生有关6.潜在并发症：肝性脑病、上消化道大出血、窒息7.知识的缺乏：缺少对疾病的了解8、焦虑：与健康受到威胁，担心疾病预后有关9、血糖高：与二型糖尿病血糖控制差有关二、护理措施：1、休息与饮食（1）饮食护理①饮食治疗原则：高热量、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调整。避免损伤曲张静脉食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉导致出血。②限制水钠摄入有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制再每日500～800mg（氯化钠1.2～2.0g），进水量限制在每日1000ml左右。应向患者介绍高钠食物如咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等，应尽量少食用；含钠较少的食物有梁谷类、瓜果类、水果等；含钾多的食物有水果、硬壳果、马铃薯、干豆肉类等。（2）休息和体位①多卧床休息，卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。可抬高下肢，以利双下肢水肿消退。②避免腹内压骤增大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等；2、病情观察①有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血。②观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。③有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；④有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡。3、对症护理(1)腹水病人的护理①体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。遵医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日500～800mg；进水量限制在每日约1000ml左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml以内。②遵医嘱使用利尿剂记录尿量，注意不良反应。③改善低蛋白血症按医嘱静滴人血白蛋白等。④了解腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。（2）皮肤护理①保持皮肤清洁，每日给予温水擦浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。②剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布③为患者使用气垫床减轻皮肤局部压力。（3）上消化道大出血的护理①呕血时应头偏向一侧，备好抢救物品，如吸引器、止血药，避免情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等②禁食，出血停止1~2天后可进食温凉流质饮食，避免辛辣刺激等食物。③及时补充血容量迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。④加强基础护理体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；4、用药的护理严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等，遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。5、健康指导向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。6、心理护理护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估，医护人员以从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。郭显凤护士长：责任护士汇报病史及提出了相应的护理问题并制定护理措施，现在请大家针对患者目前情况，给予相应补充。巫丽护士长:患者早期并发症应是窒息，要注意观察其征兆，有无心慌、心悸等，防止再次大出血的发生，要及时观察患者神志，有无黑便或呕血情况，及时做好生命征观察。还应做好口腔护理，以增加其食欲，并指导其正确用餐。恢复期可以轻微活动。针对上述症状有以下问题：1.上消化道大出血的应急预案程序是什么？陆顶姗护士答：“建立静脉通道，备血，备吸引器，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，绝对卧床休息，遵医嘱给予止血药，监测生命征，准确记录出入量。”2.什么是上消化道大出血？余昌碧护士：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。下面请大家补充：朱静护师：注意观察皮肤及巩膜黄染情况，转氨酶情况，了解患者肝功能情况。广家妮护士：患者血糖不稳定，应按医嘱正确监测血糖，如有异常及时通知医生处理。记录者：史计桑兆敏主管护师：患者依从性较差，应做好心理护理，指导病人按时按量正确服药。郭显凤（护士长）总结：1、首先责任护士没把病史里的检查有异常结果进行说明。患者要加强皮肤的护理，皮肤瘙痒禁止抓，挠，以免皮肤破损增加感染，可以对症止痒处理，保持床单元的清洁干燥；并需加强基础护理认真的为患者进行口腔及会阴护理，增进患者的舒适及预防并发症的发生；2、患者由于肝功能受损，凝血时间延长，病情观察中要注意观察是否有出血征象，观察大便颜色，警惕颅内出血的发生，同时注意保护患者，禁止用肝素封管，肌注及输液拔针后延长按压时间。3、上消化道出血起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而才能达到康复的目的，患者病情已基本了解，针对这类疾病，护理人员需加强与患者及家属的沟通，对病人做好心理护理，多关心和安慰患者，鼓励其树立起战胜疾病的信心，同时需加强饮食及健康宣教，并做好督导工作，指导患者正确进食及积极配合治疗，以达到早日康复的目的，今天的查房到此结束，谢谢大家参与！