肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床路径

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径（县级医院版）一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*）。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压70mmHg；心率100次/分或心率增加20次/分）；②间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血)；②收缩压降低20mmHg或心率增加20次／分；③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L。5.早期再出血：出血控制后72小时–2周内出现活动性出血。6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。（四）标准住院日为13–14日。（五）进入路径标准。1.入院第一诊断必须符合ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规，血型及Rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；（5）凝血功能检查；（6）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（7）甲胎蛋白；（8）动脉血气分析；（9）心电图；（10）腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉）；（11）胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）自身免疫性肝病相关自身抗体（如ANA、AMA）；（2）肝纤维化指标（如Ⅳ型胶原）；（3）血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；（4）胸片、腹部增强CT；（5）粪寄生虫卵（如血吸虫）。（七）治疗方案与药物选择。1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。2.恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。3.药物治疗：（1）生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。（2）血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。（3）H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)：静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。（4）抗生素的应用：抗菌药物选择与使用时机应当按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫医政疗便函〔2011〕75号）执行.（5）静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。（6）其他药物：常用止血药物、维生素K1等，可酌情使用。4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。（八）出院标准。1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。(十)控制费用。4000-8000元（根据是否输血费用差别较大）。二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：13–14日日期住院第1天主要诊疗工作□完成询问病史和体格检查□完成“入院记录”及“首次病程记录”□完善常规及相关检查□上级医生查房□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书□患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书□监测生命体征、出入量，禁食水□建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血□给予药物止血重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水□持续心电、血压、血氧监测□记24小时出入量□静脉营养支持□静脉抑酸药物（H2RA或PPI）□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）□止血药物及维生素K1□保肝药临时医嘱：□血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查□三腔二囊管置入压迫止血（必要时）□放置鼻胃管并记量（必要时）□吸氧（必要时）□抗菌素（必要时）□动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时）□深静脉插管术（必要时）□输血医嘱（必要时）□胃镜检查（必要时）□监测中心静脉压（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教□入院护理评估□静脉输液□并发症观察□药物不良反应观察病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2天主要诊疗工作□上级医师查房□完成上级医师查房记录等病历书写□继续药物止血治疗□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止□完善必要的相关科室会诊□患者家属签署消化内镜操作知情同意书重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水□持续心电、血压、血氧监测□记24小时出入量□静脉营养支持□静脉抑酸药物（H2RA或PPI）□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）□止血药物及维生素K1□保肝药临时医嘱：□鼻胃管引流记量（必要时）□吸氧（必要时）□抗菌素（必要时）□监测中心静脉压（必要时）□利尿剂（必要时）□血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能□肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白□输血医嘱（必要时）□三腔二囊管压迫止血（必要时）主要护理工作□基本生活和心理护理□静脉输液□并发症观察□药物不良反应观察病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3–4天主要诊疗工作□上级医师查房(至少一次)□完成查房记录□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血□观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理□酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水□持续心电、血压、血氧监测□记24小时出入量□静脉营养支持□静脉抑酸药物（H2RA或PPI）□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）□止血药及维生素K1□保肝药临时医嘱：□血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时）□输血医嘱（必要时）□胃镜检查（必要时）□鼻胃管引流记量（必要时）□监测中心静脉压（必要时）□抗菌素（必要时）□利尿剂（必要时）□三腔二囊管压迫止血（必要时；如出血停止，准备拔管）主要护理工作□基本生活和心理护理□静脉输液□并发症观察□药物不良反应观察病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第5–6天主要诊疗工作□上级医师查房（一次）□完成查房记录□观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量□观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理□逐步恢复饮水重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食不禁水□持续心电、血压、血氧监测□记24小时出入量□静脉营养支持□静脉抑酸药物（H2RA或PPI）□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）□止血药及维生素K1□保肝药临时医嘱：□血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时）□输血医嘱（必要时）□鼻胃管引流记量（必要时）□腹部B超（必要时）□监测中心静脉压（必要时）□利尿剂（必要时）□拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功）主要护理工作□基本生活和心理护理□并发症观察□静脉输液□药物不良反应观察病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7–8天住院第9–10天主要诊疗工作□上级医师查房□完成查房记录□观察并判断有无再出血□观察有无并发症出现，并给予相应的处理□饮水饮食宣教，并指导恢复流食□开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗□上级医师查房□完成查房记录□观察并判断有无再出血□观察有无并发症出现，并给予相应的处理□饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级护理□病重□流食□记24小时出入量□口服药碎服□二级预防用药□病因治疗相关药物□抑酸药物（H2RA或PPI）□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物（无禁忌症时）；□止血药物及维生素K1□保肝药临时医嘱：□血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时）□监测中心静脉压（必要时）□