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2012年AASLD（美国肝病研究学会）成人肝硬化腹水处理指南更新版序言在美国，肝硬化是导致死亡的第八大病因。腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种，另外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出血。大约有50％的代偿期肝硬化（未出现以上并发症之一）患者在10年间会发生腹水。腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症。慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个重要标志，大约15％的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡。多数出现腹水的患者建议行肝移植。评估与诊断病史美国多数腹水患者（大约85%）有肝硬化，大约15％的腹水患者是由非肝源性病因导致的液体潴留。成功的治疗取决于腹水病因的确定，例如利尿剂治疗对腹膜转移性恶性肿瘤没有效果。腹水患者应询问引起肝脏疾病的危险因素，随非酒精性脂肪性肝炎成为多数患者的病因，那些没有明显肝硬化病因的患者应询问其一生的体重（以确定超重或肥胖的年数）和糖尿病。既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏疾病，甲状腺疾病和结核病史也有关联，噬血细胞综合征可被误认为肝硬化腹水，在淋巴瘤或者白血病时可有发热，黄疸和肝脾肿大。体格检查出现全腹膨胀应叩诊两侧胁部，如果胁部浊音较正常有所增加（如在患者仰卧位时，腹部后侧面叩出气液平面高于正常情况），则应行移动性浊音检查。出现移动性浊音检查腹水的敏感性为83%，特异性为56%，检查出移动性浊音时大约已有1500ml的腹水，如无移动性浊音，则患者有腹水的可能性小于10％，与移动性浊音比较，液波震颤和凹坑体征繁琐较少实施，心肌病引起的腹水与酒精性肝硬化引起的腹水症状类似，肺动脉高压也可导致心衰和腹水，前者可出现颈静脉怒张而后者不会出现。检查血脑钠肽或前脑钠肽浓度有助于鉴别心源性与肝源性腹水，前者中位前脑钠肽浓度为6100pg/mL，后者仅为166pg/mL。鉴别诊断酒精性肝炎心脏衰竭癌症（腹膜癌，巨大肝转移等）“混合”性腹水：如肝硬化加另一个引起腹水的病因胰腺炎肾病综合征结核性腹膜炎急性肝衰竭Budd-Chiari综合征肝窦阻塞综合征术后淋巴漏粘液水肿肝窦阻塞综合征是由于肝窦内皮细胞损害致肝窦流出道阻塞所引起的肝内窦性门脉高压。摄入吡咯双烷类生物碱与器官移植是引起肝窦阻塞综合征的两大常见原因。肝窦阻塞综合征患者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可呈补丁状分布，在超声图像上表现为肝内回声强弱不均匀。腹腔穿刺术腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因最快捷有效的方法。虽然有些医师在给有凝血功能障碍的肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻血浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持。肝硬化患者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与抗凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功能。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参加一个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约100位肝脏病学家中的50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使用血浆或者仅仅在国际标准化比值（INR）2.5时使用。预防性输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障碍，只有当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或弥散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。ISI为国际敏感度指数（InternationalSensitivityIndex）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR值。腹水分析应注意腹水总体外观，从清亮至脓性，血性，乳糜性。如疑是腹水感染（发热，腹部疼痛，不明原因的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低），应使用血需氧和厌氧菌培养瓶在病床旁进行腹水细菌培养。使用尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞只需要90秒到2分钟，然而，最大的尿液试纸研究（2123例腹腔穿刺术）证实敏感性仅有45%，尿液试纸检测腹水中性粒细胞并无预期的敏感。一种特异性腹水试纸被提出，以检测腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3(0.25x109/L)，敏感性调准至100%。根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸脱氢酶（LDH）和葡萄糖以协助鉴别诊断自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜炎，腹水癌胚抗5ug/ml,或碱性磷酸酶240U/L也可精确地诊断消化道穿孔。最贵的检查是细胞学涂片以及分枝杆菌的培养，仅在考虑有较高该病可能时才做以上的检测。仅在腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性。如果送检三份样本（来自3个不同的腹腔穿刺术过程）并及时处理，此时细胞学检查腹膜癌的敏感性为96.7％；第一份样本阳性达82.8％，并且2份样本中至少有1份阳性达93.3％，这个研究中，50ml新鲜腹水在室温下送往实验室立即进行测定，如第1份样本诊断恶性，则不需要对其它样本再继续检测恶性细胞。使用DNA流式细胞仪或磁珠富集法可以进一步改善细胞学敏感性。患有腹膜癌的患者通常会有乳腺癌，结肠癌，胃癌或者胰腺原发性肿瘤病史，分枝杆菌涂片的敏感性几乎是0％，分枝杆菌的腹水培养的敏感性大约50％，仅在患者有高危结核性腹膜炎感染时（如近期来自于疫区的移民或者有获得性免疫缺陷综合征者）在首次腹水样本检测时需行分枝杆菌培养，聚合酶链反应检测分枝杆菌或腹腔镜下活检和结核分枝杆菌培养是最快速准确诊断结核性腹膜炎的方法。腹水治疗腹水患者适当的治疗依赖于腹水潴留的病因，SAAG有助于诊断以及治疗方法的选择。SAAG较低(1.1g/dL)的腹水患者通常无门静脉高压，亦可排外肾病综合征，对限钠和利尿治疗无应答。相反，SAAG较高(≥1.1g/dL)的腹水患者有门静脉高压，对限钠和利尿治疗有应答。本指南其余的推荐意见仅适用于肝硬化门静脉高压引起的腹水患者。非门静脉高压引起的腹水患者，其治疗转归取决于基础疾病的成功治疗。腹水治疗一线治疗酒精性肝损伤是导致高SAAG腹水肝病中最可逆的病因之一，治疗此类腹水最重要的一点是停止饮酒以控制基础疾病，在戒酒几个月后，酒精性肝病中可逆转的部分能有显著改善。近期的一项研究表明，Child-PughC酒精性肝硬化患者停止饮酒后3年存活率大约为75％，而那些继续饮酒的患者3年之内均死亡，戒酒一段时间后腹水可消退或对药物治疗更佳。饮食和利尿剂肝硬化腹水的一线治疗关键是（1）教育饮食限钠（(2000mg/天]）和（2）口服利尿剂。非常严格的限钠可加速腹水动员，但由于其无味以及可能进一步加重通常就存在于此类患者的营养失调而不被推荐。门脉高压性腹水的液体丢失和体重改变与钠平衡直接相关，是限钠而不是限水导致体重的下降，液体随钠被动丢失。如何限钠控盐勺控盐勺有2g，6g不等，据有关部门调查，目前我国北方居民每天吃盐量在15克-18克之间，南方居民吃盐量在10克-12克之间，这直接导致钠的摄入偏高，容易引发高血压等疾病。而世界卫生组织推荐每人每日吃盐量为6克。尿钠监测当体重下降的速度小于预期时，尿钠排泄的测定是有价值的参数。随机点尿钠为0mmol/L或100mmol/L时有临床价值，但浓度位于两者之间则无帮助，这是由于一天中缺乏一致的尿钠排泄以及缺乏总尿量数值，后者可以从300ml至3000ml不等。与随机点尿液样本比较，收集24h尿量以确定尿钠排泄非常有益。治疗的目标之一是增加尿钠排泄以使其超过78mmol/d，仅有10%-15%的患者自发性尿钠排泄78mmol/d，仅需单独饮食限钠（无利尿剂）。然而，如果可以选择，多数患者宁愿服用利尿剂并且有更多些的钠摄入，而不是不用药且更严格的钠限制。一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度与24h尿钠排泄78mmol/d相一致，尿钠/尿钾的比值可取代繁琐的24h尿收集，当其比值1，患者可出现体液丢失，比值越高，尿钠排泄越多。液体限制绝大多数肝硬化腹水患者并不需要限制液体。肝硬化腹水患者常见慢性低钠血症，其很少发病，除非是在手术室肝移植过程中快速的纠正它。一项涉及997例肝硬化腹水患者的研究证实，仅1.2%的患者血钠≤120mmol/L，仅5.7%的患者血钠≤125mmol/L。在这种情况下，尝试使用高渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症。卧床休息尽管传统上推荐卧床休息（基于来自心衰的推断），但这不现实，并且也无对照试验支持这一做法。肝硬化腹水患者直立姿势可加剧血浆肾素的升高，理论上讲，这增加钠储留，但在提倡卧床休息之前，尚需将这种理论概念转化为有临床价值的结果。利尿剂通常利尿剂治疗为上午一次口服安体舒通与速尿，起始剂量为安体舒通100mg和速尿40mg。既往推荐安体舒通单独治疗，但高钾血症以及该药的半衰期长使得仅在液体负荷较少的患者中作为单药使用。一项随机对照试验显示，单独使用速尿较安体舒通疗效差。肝硬化患者口服速尿生物利用度较好，静脉速尿伴有肾小球滤过率急性下降也支持口服途径治疗。一项随机试验声称证实应该单独使用安体舒通，仅在难治的患者加用速尿，在单独安体舒通组利尿较缓慢并且较少需要剂量调整，这样对门诊患者有益.然而，另一项随机试验表明初始联合治疗缩短中度腹水的动员时间，最终多数患者需要联合治疗。起始联合治疗在快速钠排泄和维持血钾正常上是首选的治疗方法，替代的方法是安体舒通单独治疗，特别是在门诊。如体重下降和尿钠排泄不充分，两种口服利尿剂每3-5天同步增加（100mg:40mg）。一般而言，这种比例能够维持血钾正常，通常最大剂量安体舒通400mg/d,速尿160mg/d。男性乳房发育症患者阿米洛利(10-40mg/d)能够替代安体舒通，然而，一项随机对照试验显示，阿米洛利非常昂贵并且疗效次于安体舒通活性代谢物。氨苯喋啶，美托拉宗和氢氯噻嗪亦用于腹水治疗。在安体舒通与速尿联合治疗的基础上加用氢氯噻嗪亦可快速导致低钠血症，应避免或慎重使用。新一代醛固酮拮抗剂依普利酮已应用于心衰，但尚未在肝硬化腹水中使用。其它的利尿剂如托拉塞米和布美他尼，在它们的费用合理之前，必需先证实其优于现行的药物。虽然肝硬化腹水患者静脉注射80mg速尿能够引起肾灌注的急性下降及随后的氮质血症，但一项研究证实静脉速尿“实验”可以快速的检查出利尿剂抵抗患者，以便它们更快捷的接受二线治疗。一项最大样本，多中心，随机对照试验，在腹水患者中饮食限钠并联合使用安体舒通和速尿，显示超过90%的患者有效的减少腹水至可接受的水平。静脉白蛋白一项非双盲随机对照试验证实，在新发腹水患者当中每周输注25g白蛋白持续1年，随后每2周输注较单独利尿剂改善生存率。然而，在提倡这一极其昂贵的治疗之前，在美国尚需进一步分析其成本效益比。体重减轻的速度重度水肿患者体重减轻没有限制，一但水肿解决，每天最大不超过0.5kg可能是合理的。未控制或复发的肝性脑病，尽管限制液体但血钠仍120mmol/L.或血肌酐2.0mg/dL(180umol/L)应终止利尿剂，评估现状，并考虑二线治疗方案。避免或慎重使用的药物肝硬化腹水患者血压是由升高的缩血管因子如血管加压素，血管紧张素，醛固酮所维持，以代偿一氧化氮的血管舒张作用。动脉血压可独立预测肝硬化的生存率，那些平均动脉血压82mmHg的患者1年生存率为70%，而那些≤82mmHg的患者1年生存率则为40%，抑制这些缩血管因子的药物预期将降低血压，降低血压可能会使生存率恶化。肝硬化腹水患者应避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，欧洲肝脏研究学会腹水指南推荐，“它们一般在腹水患者中不应使用”，在少数情况下，当使用这些药物，应密切监测血压和肾功能以避免快速发展为肾功能不全。一项前瞻性研究显示，心得安缩短顽固性腹水患者的生存率，这可能是在血压方面的负性影响，以及顽固性腹水时服用心得安导致腹腔穿刺术诱发循环功能障碍发生率增加。顽固性腹水患者应密切监测血压和肾功能，每例患者必须仔细权衡β-受体阻滞剂的风险和效益比，那些顽固性腹水或那些出现低血压恶化或氮质血症加重的患者，应考虑停用或不启用β-受体阻滞剂