肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗.

门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗谢鹏雁北京大学第一医院•为一种特殊形式的水肿•是腹腔内液体病理性的聚积•多种病因可引起这种病理改变•其发生机理与水肿基本相同•临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征腹水的诊断程序•通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。•腹部穿刺和腹水分析。•根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。•少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。腹水的常见病因国内（%）美国（%）肝硬化42.5肝硬化89.5肿瘤25.9肿瘤5.5结核21.8心力衰竭1.6其它9.8结核1.1其它2.3资料来自协和医院81-90年住院病人统计和美国希式内科学，胃肠病学教科书腹部膨隆与腹水的鉴别腹部膨隆生理性病理性肥胖非器质性器质性妊娠鼓肠大量腹水巨大卵巢囊肿急性胃扩张腹腔其它大囊肿体检腹水与肥胖鉴别腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多为蛙形脐型凸凹移动性浊音有无波动感有无腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置无变化上移或略偏向一侧最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动试验阴性多阳性X线检查腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时不均匀，结核时有时可推向脊柱见钙化点B超无包裹可见包裹，过大时难以鉴别腹水的实验检查常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白（第一标本）乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338传统的腹水分类渗出液漏出液颜色与性质黄色浆液性，血液，脓性淡黄，透明细胞数500500比重1.0181.018静置后外观易凝固不易凝固李氏反应++蛋白定量2.5g/dl2.5g/dl细菌学检查多（+）-腹水LDH/血清LDH11SAAG的概念1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。•采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本•腹水应取第一标本•以SAAG1.1g/dl认为存在门脉高压梯度1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%SAAG的理论基础Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。SAAG的计算血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较研究目的•比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异•比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异病例的选择•所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例共64例•研究对象分组A组：门脉高压组n=35B组：非门脉高压组n=29门脉高压组的病例种类（一）•肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隐原性肝硬化1例肝硬化合并原发肝癌4例•原发性肝细胞癌2例门脉高压组的病例种类（二）•布-加综合征n=2•缩窄性心包炎n=3•右心功能不全n=1•总计n=35非门脉高压组的病例组成•腹腔恶性肿瘤n=19•结核性腹膜炎n=9•细菌性腹膜炎n=1•总计n=29研究中的相关数据（一）腹水检查•腹水总蛋白•腹水白蛋白•腹水乳酸脱氢酶•腹水比重•腹水培养•腹水结核杆菌涂片•腹水细胞学检查•腹水细胞计数研究中的相关数据（二）血清学检查•血清总蛋白•血清白蛋白•血清胆红素•凝血酶原时间•血清转氨酶研究中的相关数据（三）•血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG•腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L，腹水血清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG11g/L为非门脉高压相关性研究方法（一）•比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门脉高压组（B组）之间的差异•比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹膜炎组之间（B组内）的差异•比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的灵敏度、特异度、准确率研究方法（二）•比较各指标对诊断合并感染的门脉高压性腹水的差别•比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG的变化统计方法•本研究数据分析采用SPSS统计学软件•统计学方法分别采用连续型非配对资料t检验配对资料t检验•检验水准：p0.05认为有统计学差异•结果中的数据表示为：均数±标准差研究结果研究结果（一）•门脉高压组（A组）SAAG为21.2±5.1g/L非门脉高压组（B组）SAAG为7.4±3.5g/L两者有显著性差异（p0.001)•腹腔恶性肿瘤组SAAG为7.5±2.5g/L结核性腹膜炎组SAAG为6.8±5.3g/L两者无显著性差异（p0.05）A，B两组中各指标的分析结果及比较A组pB组腹水总蛋白(g/L)20.1±12.10.00144.3±11.5腹水白蛋白(g/L)10.3±7.40.00126.1±6.5腹水血清蛋白比值0.33±0.180.0010.70±0.13腹水比重1.017±0.0070.0011.030±0.006腹水乳酸脱氢酶(IU/L)69±950.01237±264SAAG(g/L)21.2±5.10.0017.4±3.5腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较腹腔恶性肿瘤P结核性腹膜炎SAAG(g/L)7.5±2.50.056.8±5.3腹水总蛋白(g/L)42.2±9.20.0550.6±13.5腹水白蛋白(g/L)24.6±4.80.0530.3±7.6腹水血清总蛋白比值(g/L)0.69±0.110.050.75±0.16腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）腹腔恶性肿瘤p结核性腹膜炎腹水比重1.028±0.0060.051.034±0.007腹水乳酸脱氢酶(IU/L)253±2680.05209±284腹水有核细胞计数(/mm3)785±6140.051353±1415腹水多核细胞计数（/mm3）196±2100.05209±284研究结果（二）•以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%•传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率分界值A组B组敏感度特异度准确率SAAG11g/L1/3527/290.930.970.95腹水总蛋白≥25g/L10/3528/290.970.710.83腹水白蛋白≥20g/L5/3524/290.830.860.84腹水比重≥1.01814/3529/291.000.600.78腹水血清总蛋白比值≥0.53/3526/290.900.910.91腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L1/355/290.170.970.61研究结果（三）•诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%•A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率分界值A组感染病例n=5B组感染病例n=8敏感度特异度准确率腹水总蛋白≥25g/L2/58/81.000.600.85腹水白蛋白≥20g/L3/57/80.880.400.69腹水比重≥1.0183/58/81.000.400.77腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L0/53/80.381.000.62腹水血清总蛋白比值≥0.50/58/81.001.001.00SAAG11g/L0/58/81.001.001.00讨论（一）•国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%•以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因讨论（二）•SAAG可以准确地反映门脉压力静水压与渗透压平衡的理论只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响研究表明：SAAG与门脉压力成正相关相关系数r=0.73(p0.0001)部分情况下需使用校正公式cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG讨论（三）•高SAAG适用于各种类型的门脉高压而不仅限于酒精性肝硬化•SAAG不能鉴别腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎所形成的腹水讨论（四）•肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性•SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响讨论（五）•SAAG只能将腹水判断为门脉高压性与非门脉高压性仍需结合临床与其他指标共同使用来诊断具体病因小结将腹水依据血清腹水白蛋白梯度判定为门脉高压相关性及非门脉高压相关性，在临床上将具有更强的实用性及更广泛的应用价值。肝硬化腹水的治疗TreatmentofPatientswithCirrhosisandAscitesFirst-LineSecond-LineThird-LineTreatmentTreatmentTreatmentTenseascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricteddietanddiureticsNon-tenseascitesGoodresponseOutpatienttherapeuticparacentesesPoorresponseGoodresponseLivertransplantationforgoodcandidatePoorresponsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltrafiltrationandreinfusion?TIPS利尿剂治疗评价•此为肝硬化病人最初，也是最基本的治疗。•初治腹水若不合用利尿剂，仅采用单纯饮食限钠产生自发性利尿，仅15%的病人有效。•若饮食限钠+利尿剂治疗则对绝大多数初治病人有效。•这一治疗可在院外进行，但往往住院病人的治疗比较院外治疗更成功。利尿剂治疗中应掌握的基本原则•对无论以前是否用过利尿剂的病人，均应在治疗前随机取尿样，了解尿钠浓度和24小时总排出量。•每日限钠88mmol，尿排出量100mmol以上即可使水潴留减轻，体重下降。•当100mmol/L，尿量1L/d时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡。•没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加。•24小时尿的收集检测应与体重的测量一起监测，并据以决定药量。•当尿钠排出量超过88mmol/d时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐。难治性腹水定义•最大剂量的利尿药和饮食控制，不能有效控制病情•出现进行性的氮质血症（血清肌酐大于2.4mg/dL）•严重的电解质紊乱（血钠小于120mg/dL,血钾大于5.5mEq/L）难治性（耐利尿药）腹水治疗现状•腹水的超滤回输（Ultrafiltrat