肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略.

肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略厦门大学附属中山医院消化内科厦门大学消化疾病研究所厦门市消化疾病诊治中心流行背景•2012年卫生统计学年鉴：肝硬化患病率：0.17%下降至0.12%年死亡率6/10万（人），其中近1/3的肝硬化患者死于门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血流行背景•对所有肝硬化患者，每年约有7%发生不同程度的食管胃底静脉曲张，一旦发生出血其6周内死亡率为10-20%•已经发生出血若缺少相应的预防措施其1年再出血率约为60%Caria-TsaoG,BoschJ,Managementofvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis.2010,362:823-832一、基本概念（一）目的：1、控制急性食管胃静脉曲张出血2、预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血3、改善肝脏功能储备（二）食胃静脉曲张出血的诊断•出血48h内进行内镜检查是唯一可靠方法•内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、曲张静脉有“血栓头”•虽未发现其他部位有出血灶但有明显的静脉曲张（三）提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象72h出现以下表现之一者为继续出血：1.6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定2.收缩压70mmHg,心率100次/分或心率增加20次/分3.间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分，继续输血才能维持Hb稳定4.药物或内镜治疗后新鲜呕血，在无输血的情况下，Hb下降30g/L以上（四）提示食管胃静曲张再出血的征象：（出血控制后再次有活动性出血的表现）呕血或便血收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分，在无输血的情况下，Hb下降30g/L以上（五）早期再出血和迟发性再出血出血控制后72h-6周内出现活动性出血为早期再出血出血控制6周后出现活动性出血•一级预防•急性出血治疗•二级预防二、病程进展决定治疗方式一级预防•诊断肝硬化即需胃镜检查评估静脉曲张程度：静脉曲张：一级预防未发生静脉曲张：零级预防?共识：从静脉曲张确诊开始进行预防一级预防•一级预防的方式：1、选择非B受体阻滞剂（NSBB)：治疗目标以心率比基线水平下降25%（有数据证实服用NSBB后肝静脉压力梯度下降不足20%或HVPG12mmHg，其预防再出血的效果差）2、EVL:静脉曲张超过中度或合并红色征内镜与药物的预防效果差异不大，如何选择取决于医生的操作经验，也取决于患者对NSBB的耐受和接受侵入性操作的意愿急性出血的治疗•首选药物降低门脉压治疗，为内镜下顺利治疗争取时间和机会：静脉推注生长抑素250ug后，1min肝静脉压力梯度（HVPG)降低52%，3min降低19%，5min降低13%，因此，曲张静脉破裂出血首选生长抑素进行治疗，但仅仅靠药物不能祛除曲张静脉，因此，适时的内镜下治疗，是治疗出血、预防再出血，根除静脉必须的治疗方案急性出血的治疗•内镜治疗的方式：EVL，硬化剂注射治疗，组织黏合剂注射治疗急性出血的治疗•内镜止血失败：外科或介入治疗作为补救措施若具备TIPS的条件，应首选TIPS治疗最新的随机对照研究证实对于Child-PughC级（评分＜14分）和B级合并急性出血的患者，TIPS在控制再出血和提高生存率方面优于EVLGarcia-PaganJCetalEarlyuseofTIPSinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding.NEnglJMed,2010,362急性出血的治疗•外科治疗一、断流手术贲门周围血管离断术选择性贲门周围血管离断术联合断流术（Sugiura手术）青木春夫手术胃底横断术（Tanner手术）食管下端胃底切除术（Phemister手术）食管下段横断术（常见术式：贲门周围血管离断术)优缺点分析手术范围不大，创伤较小对肝脏灌注影响小术后肝性脑病发生率低术后食管静脉曲张消失率仅50%再出血率16.3-29.6%远期疗效不理想•二、分流术门腔分流术人造血管间置的小口径门腔分流术（Sarfeh手术）肠腔分流术远端脾肾分流术（Warren手术）脾肾分流术•分流手术指征：有食管胃底静脉曲张破裂出血史ChildA或B级重度静脉曲张伴红色征分流的术式:门腔分流：脑病发生率高，对肝移植有影响近端脾肾分流：脑病发生率低，对肝移植影响小肠腔分流：适用于断流后再出血者出血的二级预防•NSBB+EVL•NSBB•在药物联合内镜治疗措施干预下仍反复再发出血，TIPS是适宜的二级预防措施二级预防•根除静脉曲张是治疗的目标完全根除与基本消失的标准：完全根除是内镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道粘膜呈现其基本色泽。基本消失是内镜治疗结束、消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管二级预防•强调内镜治疗后的随访和序贯治疗的重要性跟踪治疗随访时间和方法：1.经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈，一般安排1-3个月内进行随访，确定其是否达到完全根除或基本根除2.达到根治的患者应该在6-12个月进行内镜跟踪，而后根据曲张静脉的具体情况，进行治疗3.基本消失的患者，需要继续治疗直至根除4.经过内镜治疗的患者，应终身随访、治疗三、病情差异调整治疗方式•肝硬化合并肝癌曲张静脉出血的治疗和预防并不受限于肝癌的发生。可在急性出血控制后采取相应的二级预防措施（EVL,TIPS等）肝癌的介入治疗可一定程度的缓解门脉高压肿瘤压迫或门脉癌栓者，内镜及TIPS治疗无效•肝硬化合并门静脉血栓门脉血栓在肝硬化的发生率5-26%，是EVL治疗后早期出血的高危因素，也是影响肝移植术后远期预后的重要事件。1.内镜治疗联合抗凝：前瞻性研究指出，在内镜治疗后曲张静脉消失之后进行抗凝治疗，大部分患者均可在6个月左右达血管再通2.TIPS，术后血流流速增加对血栓再通作用显著者，是否需辅以抗凝治疗目前无定论•肝硬化合并脾肾分流道经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO):经股静脉通过脾肾分流道进入胃底曲张静脉直接注入硬化剂。在亚太部分地区是胃底静脉曲张治疗的首选方式•回顾性研究提示，BRTO的再出血率及生存率均优于EIS和组织胶注射治疗，前瞻性的随机对照试验研究也在进行当中Impactofballoon-occludedretrogradetransvenousoblierationonmanagementofisolatedfundalgastricvarcealbleeding.HepatolRes,2012,42•胃底静脉曲张合并肝性脑病的患者在BRTO术后，其肝脏合成功能（白蛋白水平和凝血功能）和肝性脑病均有改善Predictionofimprovedliverfunctionafterballoon-occludedretrogredetransvenousobliteration：relationtohepaticveinpressuregradient.JGastroenterolHepatol,2012,21•BRTO限制：术前需要评估脾肾分流道评估硬化剂（乙醇胺油酸酯、十二烷基硫酸钠）的使用量术中可能发生球囊的破裂或异位栓塞术后同样存在体循环血栓栓塞或加重原有的曲张食管静脉的风险典型病例一•苏亿来男38岁住院号：428622诊断：肝炎肝硬化，肝功失代偿期脾亢Child-pughB20120208（92722922）20120221（92722922）20120924（92722599）20121015（92902284）20121203（92722922）20121203（92722922）20130319（92722922）典型病例二•林维瑞男65岁住院号：448491诊断：混合性肝硬化，肝功失代偿Child-puchB20130123（92903046）20130129（92903046）20130225(92903046)20130422（92903046）