肝肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题

肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题患者肾功能有轻度减退时，磺胺药、氨基糖苷类抗生素、四环素、土霉素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在血中的半衰期有明显延长；中度或高度减退时则青霉素类、头孢菌素类的血半衰期也延长；而氯霉素、红霉素、利福平、两性霉素B等的半衰期在肾功能减退时，其延长并不显著。青霉素类和头孢菌素类(头孢噻啶除外)由于毒性低微，因此在肾功能减退时可以不减量或不将给药间期延长(也可稍减量及延长给药间期)，但因临床所用时大多系钠盐或钾盐，故要密切注意电解质平衡。氨苄西林在血中浓度增高时，其皮疹发生率将增多。磺胺药在肾功能减退时不仅其半衰期有明显延长，且易导致血尿、结晶尿，并可使肾脏损害加重，故在肾功能中度或重度损害时不宜采用，而在肾功能轻度减退时，其应用也要特别审慎，应与碳酸氢钠合用，同时多喝水以利药物的排出。氨基糖苷抗生素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在应用普通剂量时即可对肾脏产生损害，且其半衰期在肾功能减退时均有明显延长，自2～6小时延长至2～10天不等。由于药物在体内吸收和分布的个体差异很大，而多次测定血清中的药物浓度不仅不易做到，也不易做得正确，因此当肾功能有中度或高度减退时，最好不用这些抗生素。必须采用氨基糖苷类抗生素如卡那霉素、庆大霉素等，则须按肾功能情况延长给药间隔时间，内生肌酐清除率和血尿素氮均有重要参考价值。肾功能轻度减退时，卡那霉素和庆大霉素的给药间期宜白8小时延长为12～24小时，中度减退时延长为24～48小时，重度减退时延长至48～72小时。首次冲击量可给原量或倍量，卡那霉素为0.5～1.0g，庆大霉素为80～160mg。以后每次卡那霉素为0.5g，庆大霉素为80mg(均系成人量，肌注或静滴)。也可将每日用量减少，肾功能轻度、中度和重度减退时各给正常量的1/2～2/3、1/2～1/5和1/10～1/5，均2次/d。万古霉素几乎全部由肾脏排出，正常半衰期为2～10小时，肾功能高度减退时可延长为6～10天。本品本身对肾脏即有相当损害，应用后短期内常可出现颗粒管型尿、尿量减少和血尿素氮升高。肾功能不全者采用后，尤易导致肾功能进一步减退和耳聋，因此不宜选用。两性霉素B的血半衰期为18～24小时，肾功能不全对本品血清浓度的影响不大，因此肾功能减退的真菌病患者仍可每日或隔日采用本品静滴治疗。但原来肾功能正常的患者，应用本品后绝大多数可发生肾功能减退、血尿素氮升高和尿常规异常，其肾脏毒性与两性霉素B的每日剂量有关，故宜采用最小有效量，并在疗程中密切监测肝、肾功能。四环素类中的四环素和土霉素，其血半衰期在肾功能减退时有明显延长，并因血中浓度增高而增强了对肝脏的毒性。由于对四环素和土霉素耐药的细菌菌株较多，且其抗菌作用较庆大霉素、卡那霉素、青霉素类、头孢菌素类等弱，因此肝、肾功能有损害时最好不采用。金霉素主要在体内灭活，肾功能减退时其血半衰期仅轻度延长，但本品的胃肠道不良反应和血栓性静脉炎发生者较多，且对肝脏有一定损害，故在肝、肾功能减退时也很少采用。氯霉素的血浓度在肝功能减退时可增高而增加对骨髓的毒性，尤其是有黄疸或肝硬化腹水者，故肝病患者不宜采用氯霉素。本品的血半衰期虽在肾功能减退时仅稍有延长，但其在肝中与葡萄糖醛酸结合的代谢物则可在血中积聚；这一代谢物虽已灭活，但对骨髓仍有一定抑制作用，故氯霉素在肾功能衰竭时的采用也宜慎重。红霉素主要分泌至胆汁中，仅3%～15%自肾脏排出，故肾功能不全时仍可采用原量和原给药间期(也有人认为宜稍减量或延长给药间期)；但肝功能减退时药物可在血中积聚而增加对肝脏的负担，故宜适当减量或不选用。红霉素酯化制剂(无味红霉素)有导致胆汁瘀积性黄疸的可能，在肝功能减退或有肝病时不宜采用。利福平在。肾功能减退时一定要按原方案给药，但在肝功能不全时则不宜选用。肝功能减退时氨基糖苷类抗生素、多黏菌素B及多黏菌素E、青霉素类、头孢菌素类等仍可选用，其剂量可不予削减。磺胺药主要在肝中代谢，成为乙酰化或与葡萄糖醛酸结合的代谢物，并有相当量分泌至胆汁中，因此磺胺药在肝功能明显减退时最好不予采用。