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第11章肝胆、脾显像掌握•肝胆动态显像的时相特点、临床应用•肝胶体显像原理•肝癌、肝血管瘤、肝囊肿在肝胶体和肝血流、血池显像的表现肝小叶的结构肝胆显像1肝血流和分布-肝血流灌注和血池显像吞噬细胞-肝胶体显像3放射性核素肝显像肝细胞-肝胆动态显像第1节肝胆动态显像1.【原理】■肝脏的多角细胞具有摄取结构类似胆红素一类物质的能力，并分泌胆汁将这些代谢产物沿肝内胆道系统排出，储于胆囊，再经总胆管流入十二指肠。■类似胆红素一类的物质标记上放射性核素，亦能被肝细胞摄取，继而随胆汁分泌到毛细胆管，经胆道系统排泄到肠道，利用这一系列过程显像，达到诊断疾病的目的。肝胆动态显像二、显像剂2.1.99mTc标记的亚氨基乙酰乙酸衍生物（IDAs）2.2.99mTc标记的吡哆醛氨基酸（PAA）。注射剂量：74~370MBq（2~10mCi）三、显像方法•3.1.病人准备：空腹4小时以上（24H），静脉注射显像剂。•3.2.注射显像剂后5分、10分、15分、30分、45分各进行一次显像，一旦肠道显像，可结束检查。•3.3.若胆囊和肠道不显影，应在60分或90分进行显像，必要时可延长到2小时或24小时再显像。四、正常影像1.血流灌注相：静脉注射后即刻至30～45s左右。心、肺、肾、大血管、肝脏依次显影，与肝血流灌注相(第二节)相仿。2.肝实质相：注射后3～5min肝脏已清晰显影，并继续浓集放射性，15～20min左右达高峰。以后肝影变淡3.胆管排泄相：随着肝细胞将显像剂分泌入胆道，注射后5min胆管内即可出现放射性。逐次显现左右肝管、总肝管、胆总管和胆囊管、胆囊影像。胆囊一般在45min内显影。肝影变淡。4.肠道排泄相：肠道显影一般不迟于60min。此时肝影已经基本消失。【正常所见】3－5分肝显影，胆道系统肠道无显像。6－10分肝影更明显，左右肝管显影，胆囊隐约可见。15－30分肝影逐渐变淡，胆囊及肠道明显显影45分肝影基本消失，胆囊开始变淡，肠道出现大量放射性分布3－5分6－10分15－30分45分正常肝胆动态显像五、异常影像主要表现为显影时间、显影顺序和显影部位异常，如：胆囊不显影、肠道不显影、心影持续存在而肝胆显像淡，以及放射性漏入腹腔或反流入胃等。六、临床应用1、诊断急性胆囊炎通常表现为肝脏摄取良好，肝－肠通过时间正常，但胆囊持续不显影，若4h延迟显像仍不见胆囊显影，可确诊急性胆囊炎急性胆囊炎2、诊断慢性胆囊炎•胆囊显影滞后；•肠道先于胆囊出现放射性是慢性胆囊炎病人的一个非敏感的但却非常特异性的征象，而在大部分正常人中，胆囊先于肠道显影。出现这一征象提示慢性胆囊炎的可能在75%以上。•3、黄疸的鉴别诊断（1）肝细胞性黄疸：肝对显像剂摄取底下，肝显影不清晰，而心影放射性持续存在。（2）梗阻性黄疸：肝影持续浓聚不消退，而肠道不显影或显影延迟•不完全梗阻：肠道显影延迟1h，伴梗阻上段胆管扩张•完全梗阻：24小时肠道仍不显影5min10min20min30min60min90min45min120min24hour梗阻性黄疸完全性梗阻1hour24hour不完全性胆总管梗阻，肠道显像延迟至90min4、诊断胆管先天性扩张症胆总管扩张部分的放射线滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残留。5、新生儿胆道疾病的鉴别诊断•先天性胆道闭锁：肠道内24H后仍无放射性•新生儿肝炎：肠道内出现反射性先天性胆道闭锁，肠道持续不显影新生儿肝炎6.1.胆道狭窄肝消退慢肠道放射性出现慢，狭窄部位以上有浓聚6.2.胆道梗阻同梗阻性黄疸的表现6.3.吻合口漏吻合口周围出现大的量放射性而肠道放射性减少6.胆道术后随访胆道狭窄15分30分胆道梗阻吻合口漏手术后胆漏（箭头）第二节肝脏显像一、肝胶体显像1.原理颗粒大小适当的放射性胶体，经静脉进入血液后，被肝脏中具有吞噬功能的库普弗细胞所吞噬，且能在其间存留较长时间而不被迅速排出，通过核医学显像仪器可获得肝脏影像。脾脏中也有单核巨噬细胞分布，故胶体颗粒也有分布。所以又称作放射性核素肝脾胶体显像。二、显像剂药物颗粒主要分布脏器给予量吸收剂量（Gy）名称直径nm（MBq）肝脏全身131Inm-硫胶体肝、脾741.30X10-41.35X10-699mTc-硫胶体300肝、脾、骨髓74-2969.72X10-54.05X10-699mTc-锡胶体700肝、脾74-1858.64X10-55.40X10-699mTc-植酸盐-肝74-1859.72X10-53.78X10-6药物名称颗粒直径nm主要分布脏器给予量（MBq）吸收剂量（Gy）*肝脏全身113In-胶体3×103肝、脾741.30×10-41.35×10-699mTc-硫胶体300肝、脾、骨髓74～2969.72×10-54.05×10-699mTc-锡胶体700肝、脾74～1858.64×10-55.40×10-699mTc-植酸盐-肝74～1859.72×10-53.78×10-6*注入1MBq显像剂的吸收剂量。三、显像方法•患者准备：无特殊•注射剂量：74~185MBq（2~5mCi）•显像时间：15分钟后•显像方法：常规行前位、后位及右侧位显像。四、正常影像1、前位像：右叶放射性分布较高，而肝左叶、右叶下缘及肝门相对较低。在前位影像上，肝脏多呈三角形，左叶上缘有一向内凹陷处，称为心脏压迹，肝下凹陷处为肝门和胆囊切迹。形态：三角形(60-70%)，其他(30-40%)2、右侧位像：变异较多:逗点状，顿点状，卵园形，菱形。放射性分布均匀，中间强周边弱后有肾压迹，前有胆囊压迹。3、后位像：主要见到右叶的影像，放射性分布均匀；左叶放射性不明显；脾显影较前位明显。正常肝脾影像五、异常影像常见表现有：位置、大小、形态异常；放射性分布异常：如局限性或弥漫性稀疏、缺损浓聚等。异常图像（示肝占位性病变）肝脾胶体显像ANTPOSTLLARLA肝区局限性放射性稀疏、缺损结肠癌肝转移：肝左右两叶多发性的局限性放射性缺损区。六、临床应用（一）肝库普弗细胞功能评价当肝功能受损时，随受损程度的不同，肝脏放射性分布可稀疏、缺损或呈程度不同的模糊不清改变。（二）肝内占位性病变的部位、大小和累及范围的诊断肝脏占位性病变处表现为放射性减低。受仪器分辨率的限制，肝脏静态显像对小于1.5cm的病变探测率较低，位于肝门的病变常难以发现。原发肝癌肝实质影像（三）评估术前手术切除范围及术后肝脏残留功能当临床拟对肝脏进行部分切除时，预估残留肝脏功能是确定手术适应证和手术方案的重要依据。通过肝脏断层显像进行肝容积测定，可计算残留肝体积占全肝的百分比，间接评估肝脏残留功能。（四）外伤后已有肝破裂或出血时的诊断肝外伤性血肿和胆漏时，显像表现为放射性缺损改变，血肿吸收后原缺损区将完全消失。（五）腔静脉阻塞、布-查综合征的诊断多种原因导致上腔静脉阻塞时，静脉注入的显像剂可经侧枝循环之一--脐静脉入门静脉，提前进入其供血区域--方叶，在方叶形成放射性浓聚区。上腔静脉综合征，示“热区”影像二、肝血流灌注和肝血池显像一、原理•肝脏具有双重血供:门静脉75%肝动脉25%•肝血流灌注像：记录肝脏血流灌注的全过程。肝血池显像:显像剂在血循环中达到分布平衡，肝血池(血管腔和血窦)内放射性分布明显高于邻近组织而清晰显像。A正常情况下，腹主A显影后的8秒内(前8秒)可见腹主A及脾、肾血管床影像，这一时期，主要由肝A供血25%，显像图上肝血管床一般无明显显影，此期称为动脉相。B.8秒后，大量显像剂经门V到达肝脏，此时是肝血管床明显显影，这一时期主要由门V供血75%称为门脉相。上述两个时相，合称为血流灌注像。★在肝恶性病变时，其血供主要来自肝A因此，在动脉相即可见到病变局部有放射性积聚，我们称为肝A灌注阳性，(或称为“肝A化征”)C.如注射的是99mTC－RBC，当其在血中达到平衡后，于注射后的30'或2小时后进行多体位显像，即为肝血池显像。血池显像时，各部份放射性的强弱反映了血容量的多少肝血池显像注射99mTC－RBC后30分注射99mTC－RBC后24小时二、示踪剂●99mTc－phytate（植酸钠）●99mTc－HSA(大颗粒白蛋白)●99mTc－RBC注射剂量：20~30mCi“弹丸式”注射三、显像方法肝血流相：即刻1帧/2s速度拍30帧连续摄片肝血池相：静态平面显像（前位、右侧位、后位）延迟相：1-5小时高度怀疑血管瘤而病变部位30分钟未见放射性填充时断层显像:小的病变四、正常影像1.血流灌注像1.1肝血流灌注动脉相：以腹主A作参考标志，在腹主A显像后的8秒内为A相，此时，肾、脾脏显影明显，而肝区仅有少许放射性分布，无肝影。1.2门静脉相：8秒后，腹主A逐渐减弱，大量示踪剂经门脉入肝，使肝的影像清晰，此时脾更明显，但肾影减弱。正常肝血流灌注显像图2.肝血池相：30min或更长时间后，显像剂在循环中达到平衡状态，可观察到心、脾、肝、腹主动脉和下腔静脉等影像。注射99mTC－RBC后30分钟六、异常影像1．肝灌注动脉相血流增加（1）全肝放射性分布普遍增高，往往是肝硬化、门静脉高压的表现之一。（2）肝胶体显像缺损区局部肝动脉血供增强。提示肝脏实质性肿瘤（原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤等或部分血管瘤。肝动脉血供增强2．肝血池相改变通常与肝胶体显像配合，主要有以下三种情况：（1）不填充：病变部位放射性低于周围肝组织：多为肝囊肿、肝脓肿。（2）一般填充：病变部位放射性等于周围肝组织：多为肝癌、转移性肝癌、良性实质性肿瘤、血管瘤。（3）过度填充：病变部位放射性高于周围肝组织：肝血管瘤的特征性表现。七、临床意义及评价•目前临床上一般同时进行肝实质及肝动脉灌注/血池显像，结合分析三者显像图像对于诊断和鉴别肝占位性病变性质具有很高的灵敏度和特异性，尤其肝海绵状血管瘤诊断特异性为95％～100％，是首选诊断方法，肝血流灌注显像与肝血池显像还可观察肿瘤放化疗和内照射治疗时肝内动脉的分流变化，为治疗方案的制定和疗效的评价提供一定的依据。肝脏疾病胶体显像、血池显像表现的模拟图上排肝胶体显像下排肝血池显像肝血管瘤肝实质及血池显像图a.肝实质断层影像示放射性稀疏、缺损区；b.肝血池断层影像示放射性“过度填充”肝血池显像肝胶体显像肝血流灌注相平衡相肝脓肿局部放射性降低、缺损无灌注无填充肝囊肿无灌注无填充肝血肿局部放射性降低、缺损一般无灌注一般无填充肝硬化斑点状稀疏或局部缺损动脉灌注可增强，可表现为全肝或局部填充，但无过度填充血管瘤局部缺损动脉灌注正常，有时局部动脉灌注增强过度填充，或仅见一般填充原发性肝癌局部缺损局部动脉血供增强或正常有填充，但无过度填充转移性肝癌斑点状稀疏或局部缺损偶见正常局部动脉血供增强或正常有填充寄生瘤（ParasiticTumor）正常局部动脉血供增强或正常有填充部分疾病肝胶体显像与肝血池显像表现第三节脾显像•原理1.脾脏内的单核-巨嗜细胞系统具有吞噬放射性胶体颗粒的功能使脾脏显影。2.脾脏具有将衰老和损伤的红细胞自血液中清除的功能，静脉注射放射性核素标记的热变性红细胞后，脾脏能将血液中的变性红细胞吞噬，捕获并保留在脾脏中从而使脾脏显影。显像剂：1.放射性胶体：99mTc-胶体99mTc-植酸盐2.99mTc-热变性红细胞方法：同肝胶体显像正常影像•正常脾脏形态可有较多变异，约有20%可见副脾。•脾影放射性分布均匀，周边略稀疏，中间较浓聚。•后位脾影：长经（11.5-8.5）cm横径（7.5-5.5）cm面积（67.4-38.2）cm异常影像脾肿大：后前位（纵径13cm,横径8cm）左侧位（纵径11cm,横径8cm）脾内病变或全身性疾病影响脾脏时，常表现为脾脏弥漫性肿大局限性放射性分布稀疏或缺损区，以及散在放射性分布稀疏区；有时可导致脾脏形态和位置的改变。临床应用1.观察脾脏大小、位置有助于脾脏位置的确定、脾脏大小的观察，帮助放疗布野、穿刺定位、和腹腔肿物的鉴别诊断，可用于异位脾的诊断。•轻度肿大：急性感染、急性充血、红斑狼疮、非特异性血小板减少性紫癜；•中度肿大：急性白血病、真性红细胞增多症、慢性感染