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肝脏正常肝脏报告时注意描述以下几点：1.肝脏大小，形体，信号改变，肝脏各叶比例及肝裂改变，肝门结构及肝内血管，肝内外胆管改变，肝内有无病变，其信号及强化程度，类型和方式，胆囊大小，形态，信号及胆囊壁改变和增强后表现，肝周结构包括血管和淋巴结的改变；2.脾形态，大小，数目和位置改变，脾脏信号改变，强化后表现及强化程度和类型，脾血管改变；3.胰腺大小，形态，边缘，位置改变，胰管是否显示，增粗，胆总管表现，胰腺有无病变及其信号强化表现，胰周脂肪改变，渗出，积液，胰周血管改变，增强后表现，胰周淋巴结改变；4.同时注意片内所示其余结构有无异常。原发性肝癌病例1：肝硬化，脾大，肝右叶巨块型肝癌，门脉右支受侵巨块型肝癌MRIT1WI表现为稍低信号，T2W表现为稍高信号巨大肿块影，边界较轻，可有假包膜，增强扫描动脉期肿块不均匀明显强化，静脉期较周围肝实质信号低，常伴有门静脉侵袭。注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，肝内有无转移，有无血管侵袭，病变的强化特点等。另外，肝癌多在肝硬化基础上发生，应注意肝硬化的肝，脾及腹腔相关改变，请参考肝硬化章节的内容。病例2：巨块型肝癌，肝硬化，脾大，肝内多发子灶，门脉右支癌栓肝癌组织的磁共振信号具有特征性，子灶，门脉侵袭，多血供等特点都是诊断的重要依据。转移性肝肿瘤病例1：肝脏多发转移瘤绝大多数转移瘤MR平扫表现为在T1WI上呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，中心坏死区呈小圆形或泪原形的明显高信号，周围常伴有水肿长T1长T2信号，形成典型的牛眼征。注射Gd-DTPA以后病灶由不同的原发肿瘤而现实质均匀或不均匀环行强化，注意描写病变的数量，位置和分布，形态，大小，信号特点，病变的强化特点等。病灶多发，牛眼征，环行强化等典型特征的描述对诊断有意义，应注意与多发脓肿的鉴别，单发病灶注意与肝癌鉴别，注意观察有无腹腔淋巴结增大，必要时追问病史。病例2：肝脏多发转移癌，胰头癌注意描写病变的数量，位置和分布，形态，大小，信号特点，病变的强化特点等。当影象特点符合转移癌表现时，注意寻找可能的原发灶。肝血管瘤血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤，临床多无症状，且并发症极低，大多不需要手术切除，影象学检查的目的就是确诊。对于典型的血管瘤，影象学诊断的准确性很高，尤其是MRI，敏感性和特异性均超过90%，结合SE序列的T2WI与GD-DTPA增强的T1WI，诊断的敏感性和特异性可高达98%和99%。MR上血管瘤的特点为边界清楚的肿块，多呈分叶状或类圆形，T1WI呈稍低信号，T2WI呈显著高信号，与脑脊液相似，称为灯泡征。注射GD-DTPA后扫描诊断的特异性升高。GD-DTPA增强的方式与CT上的碘造影剂相似，小血管瘤动脉期可即刻明显强化，大血管瘤动脉期多呈现周边结节状强化，随时间延迟逐渐向病变内强化，延迟扫描病变强化程度多等于或高于肝实质，大血管瘤可伴有动静脉瘘征象，注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，有无血管改变，病变的信号特点和强化特点尤其是具有特征性，较大病变主要观察有无侵袭征象，注意与血管肉瘤鉴别。局灶性结节性增生(FNH)MR扫描时，FNH在T1WI呈现等或稍低信号，也有部分FNH在T1WI上呈轻微高信号，在T2WI，FNH呈等信号或轻微高信号，信号强度一般较HCC略低，中心瘢痕通常在T1WI呈现低信号，T2WI呈现高信号。注射GD-DTPA以后病灶动脉期迅速明显强化，门脉期和延迟期病变轻度强化，近似正常肝实质。中心瘢痕在延迟相有强化，病变周围常可见到粗大的引流静脉血管。报告时注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，病变的强化特点，尤其是中心瘢痕强化特点具有特征性，注意观察有无侵袭及转移征象，与肝癌鉴别。腺瘤肝脏腺瘤的MR表现多种多样，由于肿瘤容易发生出血坏死，且脂肪含量较高，因此在T1WI多见斑片状，点状或环行的高信号影，肿瘤的实质部分则呈现稍低信号，T2WI上，肿瘤呈现不均匀的稍高信号，如合并坏死，则信号更高，注意描写病变的信号特点，病变内出血具有特征性，注意观察有无侵袭及转移征象，与出血性恶性肿瘤鉴别。肝囊肿在T1加权图象上，较大的肝囊肿一般呈现极低信号，信号强度均匀，边界清晰光滑，较小的肝囊肿因部分容积效应的影响，呈现低信号，少数囊肿内蛋白或脂质含量较高，则T1驰豫时间缩短可呈现等信号或高信号，在质子密度加权图象上，多数囊肿呈现等信号，少数呈现略低信号或略高信号，这是区别于海绵状血管瘤的重要特征，在T2加权图象上，肝囊肿呈现均匀高信号，边界清楚，由于其内部为液体，因而在重T2WI上表现相对信号强度增高，这点可以与转移瘤相鉴别。极少数肝囊肿可有囊内出血，由于混有血液成分，在T1WI和T2WI上可见信号强度增高及液-液平面，GD-DTPA增强后T1加权图象囊肿壁及内部不强化，报告时注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，其形态光整，病变内充满液体信号，增强扫描无强化，也没有增强的囊壁，这些特点具有特征性，注意出血性囊肿不典型信号的解释，增强扫描可与实性病变鉴别。肝硬化MRI诊断早期肝硬化较为困难，一般认为门脉周围间隙增宽是一个较为可靠的征象，随着疾病的进展，肝表面逐渐呈现结节状，肝实质信号不均，肝右叶和左叶内侧段逐渐萎缩，尾状叶和左外叶代偿性肥大，肝裂增宽和肝门区扩大。在传统的SE扫描序列上，T1WI肝实质的信号改变不明显，T2WI则由于细胞损伤，脂肪变性和铁沉积等并发疾病引起肝脏的信号不均，具体表现为1.弥漫分布的低信号小结节影，即肝硬化再生结节，结节内含铁血黄素沉着，引起的顺磁性效应对T2弛豫时间的缩短较为明显；2.门管区增宽，纤维组织增生及脂肪沉积，表现为伴随门脉分支走行的细线状高信号影，分隔再生结节；3.部分结节增大，信号与再生结节不同，即所谓的发育不良结节，T1WI可为高信号，T2WI信号降低或呈等信号；4.合并有活动性的灶性肝细胞坏死区，在T2WI呈斑片状的高信号。萎缩的肝脏与腹膜之间的空隙常有脂肪填充，在T1WI和T2WI上均呈高信号。如合并有腹水，则于肝表面形成弧形的长T1长T2信号。MR在显示门静脉与体循环之间的侧支循环血管方面具有独到的优势，典型部位的侧支循环血管表现为迂曲扩张或集合成团的管状血管流空信号。对于肝硬化，MR的主要优势是对一系列的结节病灶的鉴别诊断以及发现小肝癌，1994年国际消化协会对各种结节推荐使用范围术语：肝硬化再生结节，发育不良结节和HCC。肝硬化再生结节是指完全由纤维间隔包裹的再生结节。发育不良结节是指结节内含有1mm或1mm以上发育不良灶的肝硬化结节，但没有明确的恶性指征。依据细胞异型性的程度，DN还可以进一步分为低度发育不良结节和高度发育不良结节。再生结节在T1WI上呈等--高信号，T2WI上呈等或低信号；LDN在T1WI上呈高信号，T2WI上呈低信号；HDN在T1WI呈等--高信号，T2WI呈等信号；HCC在T1WI上呈低--高信号，而在T2WI上呈等--高信号。T2WI信号强度的演变，标志着病灶细胞内自由水与结合水比例的增高，代表病灶恶性程度的增加。GD-DTPA动态增强扫描对于再生结节，DN以及HCC的鉴别具有很高的参考价值。肝硬化在动脉早期多呈不均匀强化，表现为肝段，肝叶或局限性不均匀强化。部分DN呈一过性强化。但在门脉期，再生结节和发育不良结节均匀强化，与肝实质相同。而HCC在门脉期则无显著强化。可以进行鉴别。要对肝硬化及肝硬化结节和其他并发症的MRI征象进行观察，在此基础上注意描写肝脏整体形态，脾脏，门脉的变化，结节性病灶的信号特点及增强后表现的描写非常重要，是鉴别是否癌变的重要依据。肝脓肿本病MRI表现为单发或多发病灶，信号多不均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，可有分隔，呈房状。20%---30%的脓肿可见气体，呈无信号区，增强扫描90%的病灶可见明显的脓肿壁强化，约20%的病灶在T1WI上，强化的脓肿壁周边可见低信号晕环，这是由于周围水肿所导致，形成所谓的双靶征。同一肝段内可见多个脓肿灶提示为胆源性脓肿，称为集簇征。诊断相对困难的脓肿早期阶段和那些病情较轻，临床表现不明显的慢性脓肿，需要与原发性及转移性肝癌相鉴别。后二者是实体瘤，即使有中央不规则坏死，范围相对较小，周围无水肿，原发性肝细胞癌在动态增强时通常表现为早期强化，迅速消退的表现；转移性肝癌常表现为边缘不规则的轻度强化，此外肝硬化的背景及原发肿瘤的病史均有助于鉴别诊断。为了达到对肝脓肿的正确诊断并和其他疾病鉴别，注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，炎症病变所在肝段经常存在反应性灌注增强的特点。不典型病变注意观察有无侵袭及转移征象，与肝癌或转移癌鉴别。胆道先天性胆总管囊肿胆管囊肿是一类相对多见的胆管先天异常，又称先天性胆管扩张。胆管囊肿以Todani分类最常用。有5种类型，Ⅰ型称为胆总管囊肿，占80%--90%，胆总管囊肿女性多见，男女之比为1：3--1：4，约2/3见于婴儿，临床有三大症状：黄疸，腹痛和腹部包块，出现典型三联征不到30%。婴儿的主要症状是黄疸，无胆汁大便及肝大；儿童则以腹部包块为主；成人常见腹痛，黄疸及间歇发热。囊肿远端常出现狭窄或扭曲，是黄疸产生的原因。诊断胆管囊肿的要点是发现与囊肿相连的正常胆管，MPCP在这方面具有明显的优势，多数能显示囊肿与正常胆管的连接点，少数因囊肿巨大，解剖关系扭曲变形显示困难，此外囊肿的远端通常伴有不同程度的狭窄也是显示困难的原因，正常胆管的显示对囊肿的分型有帮助，并指导手术治疗方案的选择，当胆管囊肿发生于肝外胆管，须与肾上腺囊肿，肠系膜肿瘤，胰头假性囊肿进行鉴别。胆总管囊肿MRI表现为胆总管呈囊性或梭形扩张，呈现明确的长T1长T2信号，描写要点为囊肿发生的部位，大小，形态，和胆总管的关系以及和周围脏器的关系，另外注意继发病变的观察和描述。胆囊结石胆结石在T1WI及T2WI相上均表现为低信号，故在T2WI上高信号的胆汁衬托下低信号结石不难发现和确诊，注意描写结石的位置，形态，大小，注意与息肉鉴别。肝内胆管结石本病指的是左右肝管汇合区及其以近胆管分支内的结石，常多发，形状不规则，有时呈泥沙样，可呈弥漫型，区域型及散在分布，左叶较右叶略多见。受累胆管呈囊状或柱状扩张，结石累及的局部往往有胆管狭窄，肝内胆管结石的临床表现与结石位置，数量，胆管梗阻情况有无急性炎症有密切关系，间隙期可无症状，或仅有右上腹痛，间隙性寒战，发热，急性发作时，可有疼痛，发热寒战及黄疸，也即所谓的Charcot三联征，病情危重者出现五联症（三联加休克及精神症状）。疼痛放射部位多在右肩胛下区。肝内胆管结石在MRI检查的T1WI及T2WI像上表现为扩张的胆管内极低信号的结石影，但有时显示不如CT，近来MRCP的应用使肝内胆管结石的显示率有所提高，表现为扩张胆管内极低信号影，胆汁为高信号，相应的胆管狭窄也可较清楚显示，但要注意不要将门静脉的流空信号误诊为结石，注意描写结石的位置，形态，大小，当患者有胆道手术史时，尤其是胆肠吻合术，注意与气体的低信号鉴别。肝外胆管结石胆总管结石可来源于胆囊，肝内胆管结石或直接形成于胆总管内，滞留于胆总管内的结石可嵌顿于胆总管下段，引起胆管梗阻扩张，此时结石可以浮起，胆管再通，如此反复发作，十二指肠乳头反复炎性变，导致乳头肥厚，胆总管下段狭窄，急性嵌顿时往往引起急性梗阻性胆管炎，严重者引起化脓性炎症。另外，结石嵌顿常可导致胰腺的急，慢性炎症，胆总管结石有时与肝内胆管结石症状相似，体征可有肿大的胆囊，症状有时会出现发作后好转，然后再发作，可能与结石浮起，嵌顿相关。常规MRI扫描可见结石以上段胆总管扩张，所有结石均为极低信号或无信号影，总的显示效果欠佳，目前开展的MRCP在胆总管结石的检查方面，敏感性及特异性均有较大提高，报告时注意描写结石的位置，形态，大小，胆总管末端梗阻要注意观察病变信号特点，胆管壁形态及胰管变化，注意与壶腹周围肿瘤鉴别，增强扫描结石不强化而肿瘤强化。胆管炎本病分为急性梗阻性化脓性胆管炎和慢性胆管炎，前者主要病因为胆管梗阻及急性细菌性感染，肝内出现小脓肿，肝内胆管壁充血，水肿，溃疡形成，胆管可有局限性狭窄，以左