肝脏与胆道疾病

肝脏与胆道疾病的MRI诊断南华大学附属第一医院刘进才影像学检查手段超声检查CT检查PTC（经皮肝穿胆管造影）：有创检查ERCP（逆行胆胰管造影）：有创检查MRI检查MRCP检查超声CTERCPPTCPTCMRCP图像分析一般不作为单独检查，应与常规MRI相结合重视原始图像的观察，避免遗漏腔内小病变注意鉴别假病灶，如胆总管括约肌收缩、肝总管肝右动脉压迹形成的假充盈缺损检查技术●一、扫描前的准备1.扫描前禁食4-6小时2.口服阴性(或阳性)对比剂3.去除所有金属物品4.腹带裹扎腹部及呼吸训练FAC前FAC后胆总管下段小结石相控阵线圈加呼吸门控二、扫描序列的选择自旋回波（SE）反转恢复（IR）梯度回波（GE）屏气法扫描检查技术肝胆系统正常解剖肝脏可分为5叶及8段肝左外叶肝左内叶肝右前叶肝右后叶尾叶底面观前面观肝胆系统正常解剖肝内有四套管道系统：门静脉肝静脉肝动脉肝内胆管肝外胆管正常MRCP表现左肝管：长2.5cm，与肝总管夹角900右肝管：长2－3cm，与肝总管夹角1500肝总管：长3－4cm，直径约0.4cm胆总管：长4－8cm，直径约0.6-0.8cm十二指肠壁内段：•2／3在肠壁内单独穿行•1／3与主胰管汇合Gd-DTPA药物动力学与泛影葡胺类似，因此所获结果与增强CT相类似，主要反映了血供程度、血流动力学及血流灌注的情况。钆对比后钆对比前TR(ms)肿瘤组织钆对比前肝组织肿瘤组织钆对比后组织信号Gd-DTPA对组织对比的影响极为有效的T2弛豫剂。静脉注射后，SPIO微粒集聚于正常肝组织的枯否细胞内，但不存留于转移灶内，也不被肝细胞摄取。在靶器官内分布的容积很小。超顺磁性氧化铁微粒（SPIO）肝脏良性肿瘤或肿瘤样病变一、肝海绵状血管瘤二、肝囊肿三、肝局灶性结节增生四、肝腺瘤五、肝脓肿六、炎性假瘤一、肝海绵状血管瘤—病理海绵状血管瘤呈紫红色，质软，一般无包膜，也可有和很薄的包膜，切面呈囊状或筛状空隙，犹如海绵。根据血管壁厚薄不同，海绵状血管瘤可分为厚壁型和薄壁型两类。一、肝海绵状血管瘤—MRI表现70%为圆形、卵圆形，30%为分叶状，边清。T1均匀性低信号，质子密度加权像，均匀性高信号区，T2随着TE的延长，肿瘤的信号强度递增。一、肝海绵状血管瘤—MRI表现“灯泡征”，有确诊价值。肿瘤中央的囊变区，信号变化可类似于囊肿；而纤维疤痕的信号变化视纤维组织演变的阶段而异。肝右叶圆团状肿块T1WI呈稍低信号T2WI显示高信号呈“灯泡征”一、肝海绵状血管瘤—MRI表现增强后T1加权像可表现为早期病灶周边强化，随着造影剂向内渗透，低信号区的范围逐渐缩小，直至消灭，延迟扫描时，病灶可呈均匀的相对高信号区，中央的囊变或“疤痕”区可不增强。T1WIT2WI动脉晚期门脉期延时期平扫T1WI平扫T2WI增强扫描延时扫描二、肝囊肿—病理肝囊肿一般呈圆形或椭圆形，多为单房性，也可呈多房性。囊肿有完整的包膜，囊壁厚薄不一，多数壁薄，内层为柱状上皮细胞，外层为纤维组织或胶原样组织。若合并囊内出血，可呈咖啡色。二、肝囊肿—MRI表现肝囊肿信号均匀一致,T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，信号强度近似于脑脊液。在质子密度加权像上，多数囊肿呈等信号，少数呈略低或略高信号。增强后T1加权像病灶不强化三、肝局灶性结节增生—病理肝局灶性结节增生是肝内少见的良性肿瘤，男、女性发病之比约为1：4。肿瘤由结构紊乱的肝细胞、枯否细胞、胆管、血管和纤维胶原组织组成。瘤中央常有纤维疤痕以及放射性状纤维间隔。三、肝局灶性结节增生—MRI表现T1加权像上呈等信号，T2加权像上呈等信号或略高信号。病灶中央星状疤痕在T1加权像上呈低号，在T2加权像上呈高信号。Gd-DTPA增强后T1加权像于动脉期病灶可呈高信号，门静脉期病灶迅速变为等信号。四、肝腺瘤又称肝细胞腺瘤，较少见。好发于生育期女性，与口服避孕药和性激素治疗有关。肿瘤小无症状，肿瘤大可压迫邻近器官或并发出血，可出现上腹不适，腹痛或休克等临床表现。四、肝腺瘤—病理肝腺瘤是由分化较好，形似正常或不典型的肝细胞所组成，常含有血管，但无胆管，有完整包膜。瘤体大小不一，多为单发，少数为多发，个别可带蒂。四、肝腺瘤—MRI表现T1加权像上呈略低或等信号，有时也可呈高信号；T2加权像上呈略高信号。边界清楚，有包膜，在T1和T2加权像上呈低信号环。若瘤内出血，则根据出血的时期不同可表现为在T1和T2加权像上都呈高信号，或在T1加权像上为低信号或等信号，T2加权像上为高信号。T2加权相肿块呈混杂信号T1加权示病灶内多发非均质高信号提示有出血五、肝脓肿—病理早期局部炎症、充血、水肿和坏死，然后液化形成脓腔。脓肿壁由炎症充血带或纤维肉牙肿组织形成。脓肿周围的肝组织常伴有水肿。多房性脓肿由纤维肉芽肿或尚未坏死的肝组织形成房内分隔。五、肝脓肿—MRI表现急性肝脓肿T1加权像上可为圆形或卵圆形不均匀性低信号，脓肿壁的信号强度介于脓腔与周围肝实质之间，厚约3-5mm。T2加权像上为大片高信号区，为脓腔和周围的水肿构成，可不均匀，常有一信号较高不完整的晕环围绕脓腔。五、肝脓肿—MRI表现慢性肝脓肿脓腔信号趋向均匀，伴发的水肿减少以至消失，脓肿壁边界较清。质子密度加权像脓腔信号较周围肝实质稍低，脓肿壁信号较周围肝实质稍高。脓腔中的气体于各肿脉冲序列均表现为低信号，有特征性。脓肿壁可增强，呈花环状，可厚薄不均，多房性脓腔间隔也可增强。横断位T1WI横断位T2WI横断位T1WI增强扫描肝右叶肝脓肿a.T1WI为圆形不均匀低信号，有完整厚壁b.T2WI为不均匀高信号C.T1WI增强扫描，病灶花环状明显强化，厚薄不均，脓腔间隔增强呈蜂房状。平扫T1WI示肝右叶边界不清低信号灶。T2WI呈高或稍高信号影，脓肿壁呈低信号。中心可有分隔。周边可见稍高信号环。增强后分隔及脓肿壁明显不均匀强化。六、炎性假瘤【病因病理】各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为病理特征的肿瘤样病变。【临床表现】有近期发热史，右上腹痛肝功正常，AFP(-）六、炎性假瘤T1WI：轮廓清楚或不清晰、光滑的圆形肿块，多小于3cm,稍低信号，内部可不均匀。T2WI：略低或等信号，其中可见片状高信号，病变边界在T2WI可更不清晰。不强化或呈边缘强化，其内坏死无强化。-MRI表现平扫T1WI肝右后叶低信号病灶平扫T2WI呈高信号增强扫描不均匀强化肝脏恶性病变一、原发性肝脏恶性肿瘤二、肝转移性肿癌原发性肝脏恶性肿瘤原发性肝脏恶性肿瘤分两类：①上皮细胞源性，如肝细胞癌、肝母细胞瘤等，其中肝细胞癌占80%以上；②间叶组织源性，如血管肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等，均较少见。一、肝细胞癌—病理肝癌分为3型：①巨块型②结节型；③弥漫型肝癌转移以血行性最常见，淋巴途径其次。肝癌易侵犯血窦，在门静脉和肝静脉内形成癌栓，并向肝内和肝外转移。一、肝细胞癌—MRI表现T1加权像上多数呈不均匀的低信号，肿瘤内高信号常表示有坏死出血或肿瘤局部显著的脂质聚积。T2加权像上呈不均匀的高信号，随着回波时间延长信号强度衰减，信号更不均匀，呈“镶嵌式”，边界模糊不清且不规则。镶嵌征一、肝细胞癌—MRI表现肿瘤液化坏死区出血，脂质聚积较多的区域在T1加权像上呈高信号，在T2加权像上也呈高信号，随回波时间延长信号强度衰减较轻。凝固坏死区在质子密度加权像和T2加权像上均呈低信号。瘤内脂变一、肝细胞癌—MRI表现可在血管腔内形成充盈缺损，在T1加权像上呈低信号区，在T2加权像上呈高信号区，但需注意与血流涡流在偶数回波上形成的高信号区相鉴别。下腔静脉异常属支癌栓（黄箭示）门脉右前支癌栓（红箭示）一、肝细胞癌—MRI表现Gd-DTPA增强T1加权像上，多数肝细胞癌呈信号强度低于正常肝组织的轻度不均匀强化，部分等信号病灶在增强后呈相对低信号区，少数肝癌增强后可呈高信号。超顺磁性氧化铁微粒增强在T2加权像上正常肝组织信号降低，肝癌则呈高信号，因而提高了检出率。一、肝细胞癌—MRI表现巨块型和结节型肝癌MRI能很好地显示出肿瘤的部位、大小和范围，而弥漫型肝癌由于肿瘤与周围肝实质分界不清，MRI常不能准确地显示病变的范围。一、肝细胞癌—MRI表现肝癌碘油栓塞化疗术后，由于碘沉积在肿瘤内，可在T1和T2加权像上表现为高信号。如果栓塞引起肿瘤坏死、液化，在T1加权像上表现为低信号，T2加权像上为高信号。巨块型肝癌T1WI肿块呈不均匀低信号，肿瘤内高信号常表示有坏死出血。T2WI肿块呈不均匀的高信号肝动脉期T1WI显示右肝前上段高信号强化结节，提示其为肝动脉供血门静脉期结节变为低信号二、肝转移性肿瘤肝脏是转移性肿瘤的好发部位之一。多来自于门静脉系统引流脏器的肿瘤，如胃、结肠、直肠和胰腺等部位的恶性肿瘤。肝转移性肿瘤可单发或多发，多发者呈大小相近的肿瘤结节，但也可大小不等。卵巢或胰腺囊腺癌肝转移常呈囊性病灶。肝转移灶还可发生钙化，多见于直肠、结肠癌肝转移。二、肝转移性肿癌—MRI表现T1加权像上，多数肝转移瘤呈低信号区，边界较清楚，T2加权像上，大多数肝转移灶多呈高信号，随回波时间延长信号强度衰减，且不均匀，边界不清。“靶征”、“晕环征”肝转移瘤T1加权像上，呈低信号，边界较清楚T2加权像上，呈高信号，可见“靶征”和“晕环征”增强扫描平扫原发性胆囊癌的发生率较低，好发于50岁以上的女性，女性与男性之比为4：1。大多有胆囊炎和胆囊结石史。临床症状早期不明显，晚期可有右上腹痛、黄疸、体重下降、右上腹包块等症状。胆囊癌胆囊癌—病理胆囊癌多数为腺癌（70%-90%），可分为浸润型及乳头型，少数为未分化癌及鳞癌，多发生于胆囊底、体部，偶可见于颈部。胆囊癌—MRI表现T1加权像上表现为胆囊壁不规则增厚，有向腔内或向腔内外突出的肿块，肿瘤组织为低信号T2加权像上则为轻度或明显的高信号结构，信号强度不均匀。胆囊内或肿块中常可见无信号的结石影。胆囊癌沿胆囊管可侵犯胆总管，导致阻塞性黄疸，引起肝内胆管扩张的表现。胆囊癌T1加权像上表现为胆囊壁不规则增厚，有向腔内或向腔内外突出的肿块，肿瘤组织为低信号。T2加权像上则为轻度或明显的高信号结构，信号强度不均匀。胆管癌胆管癌多发生于60岁以上的老年人，男性略多于女性。胆管癌根据发生的部位可分为三类：肝内胆管癌肝门部胆管癌中、下段胆管癌胆管癌按照大体形态学分为：胆管细胞癌肿块型或外生型(mass-formingorexophytictype)管周浸润型(periductalinfiltratingtype)腔内生长型或息肉型(intraductalgrowthorpolypoidtype)一、肝内胆管癌肝内胆管癌极少有门静脉癌栓形成，病变近端局部肝内胆管扩张。有时肿瘤呈囊肿样（胆管细胞囊腺癌）。囊壁厚薄不均，囊内有乳头状突起和纤维间隔。肝内胆管细胞癌分为三类肿块型腔内型管周浸润型肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌平扫为T1WI低信号T2WI高信号肿块影MRCP示左侧肝内胆管扩张边缘强化延时强化二、肝门部胆管癌肝门部胆管癌指发生在左、右肝管及肝总管近端的胆管癌，临床上出现无痛性黄疸，并进行性加重。肿瘤多数沿胆管壁及胆管周围浸润生长，少数向管腔内呈结节状或乳头状突出，很少形成巨大肿块，在T1加权像上肝门部有低信号肿块，T2加权像上呈略高或高信号，肝内胆管扩张。与肝门部的肝癌鉴别困难。肝门部胆管癌Gd-DTPA肝门区胆管癌并胆总管远端结石肝门部胆管癌-SSFSE肝内胆管扩张呈菊花样肝门胆管癌增强扫描动脉期T1WI和MRCPT2WI抑脂序列增强扫描门脉期三、中、下段胆管癌中、下段胆管癌指发生在肝总管2cm以远及胆总管的胆管癌。临床上以进行性无痛性黄疸为主要症状。肿瘤多数分化较好，呈结节状或乳头状突入腔内，少数沿管壁浸润生长，使管腔狭窄。胆总管癌肝总管、胆总管和胆囊扩张，胆总管下段不规则狭窄。胆道肿瘤胆道低位梗阻考虑胆管癌胰头区域肿瘤SSTSEGd-D