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001向下游离十二指肠球部，在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。中指所压为十二指肠球部，可从胰头上掀下，此处游离时有些人较易出血，可先引线结扎再切断。002在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉，这样便于将肝动脉牵起清扫。在门静脉（箭）右侧掏出胆总管予以切断，这样便于向上掀起胆管进行清扫。胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的，这里是我们清扫范围的下限；清扫的上限就是肝门顶端；清扫的左侧界限是肝总动脉根部。在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除，如果断了胆总管，向上清扫到肿瘤发现不能切除，那将较为被动。但是，如果不切断胆总管，一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉，并不是一件轻松的事。因此术前仔细分析影像学资料，必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管003向上沿门静脉清扫。门静脉前侧几无属支，两侧有少量属支，较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。004全层剥下胆囊清扫右肝门（箭）。胆囊应全层剥下，如为胆囊癌，则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门，便于清扫。血管钳下面为胆囊床，有一处黑斑为电刀烧焦所致，结合后面肝切除后的照片，发现胆囊床已被切除一半，有的网友认为左半肝切除不够，实际上已经够了。必须强调：左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。005在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧。在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助。006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门，悬吊右肝管以备切断（注意右肝管有2根牵引线）。很遗憾这张照片没拍清楚，而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚，不然可很好地显示右肝门。右肝门在肝外是很短的，右肝管仅0.8～1.0cm左右（门脉右支、右肝动脉较长），去除覆盖在右肝门前侧的肝组织向肝内分离，可增加右肝门的显露。行右半肝切除时，为避免损伤左肝门，常需如此操作以策安全。007向肝十二指肠韧带左侧部清扫。只要找好间隙，门静脉清扫是较为容易的，将其悬吊更利于清扫；一次我们未曾悬吊，以致将门静脉后壁剪了一个直径约0.5cm的小洞，出血汹涌，用手指捏住出血处，远近侧各夹一只无损伤血管夹（哈叭狗），然后将其修补。因此手术室备有血管器械是很重要的。008悬吊肝总动脉准备清扫。如果不断胃十二指肠动脉，要想牵起HA自如地清扫并不容易，这就是断胃十二指肠动脉的原因。清扫肝动脉需要足够耐心，越向肝门靠近，肝动脉分支越细，此时更需要耐心。损伤肝动脉有时是十分可怕的，以后我们将附上切断肝动脉后造成可怕后果的教训。009清扫出三支肝动脉及门静脉左右支。清扫至门静脉分叉及其左右支时一定要注意肿瘤是否侵犯之，术前一定要仔细读片，了解肿瘤是否侵犯PV。如侵犯一侧，可考虑联合该侧半肝切除；如严重侵犯，则只能姑息手术。010联合左半肝切除后，右肝管前侧可再切除部分肝组织以进一步深入右肝门，可见门静脉左支断端（箭）。从病人左侧拍摄。术中断右肝管时，估计断端距肿瘤约有8mm，但切下来之后，尤其再浸入福尔马林，右肝管将明显回缩，故在最后行胆肠吻合时，宜将保留侧的右肝管剪下一小圈送病理检查，以便了解切断有无肿瘤残留。遗憾的是我们没有这样做。该病人正好在右肝管分叉处切断，右肝管有三支，将其分隔切开成形。例3：蓝线为PV右前支，黄线为PV右后支。例4：联合右半肝切除。结扎PV右支后在中间剪断，肝侧结扎线滑脱，大量出血，一下子达2500ml，开始未止，以为近肝侧血液流出后会很快停止，哪知出血仍然汹涌，肝右静脉倒流的血液也不至如此之多、如此之快呀？不得其解。该病人术后肝功能不全，大量腹水、黄疸加重、胆瘘，幸亏年轻（50多岁）才未致严重灾难。蓝箭：PV右支结扎端；黄箭：成形的左肝管。例4：胆肠端侧吻合，以前我们用丝线，现在全用4/0可吸收排线。丝线缝合胆管我们自己就遇到好多教训，以后可一一告诉大家。此人针距太小，缝线过密，不必如此。桥袢上常规放置减压管，伸入肝内胆管，目的是为了减压吻合口内，而不是为了支撑胆管。如为肝内胆管结石行胆肠吻合，我们在桥袢放置较粗的乳胶管（黄色，常用T管修剪而成）或硅胶管（白色），便于术后拔除减压管后胆管镜取石。例5：左侧胆管断端有2个开口（黄圈标出），行成形处理。数码相机拍摄术中照片，有时明显失真，不知有何克服之法？？？例5：骨髂化清扫后照片，黄圈为成形左肝管。例1：不能切除胆管癌的手术治疗方式：右肝管、十二指肠T管架桥引流术。显露右肝管。附：该病人术中发现肝十二指肠韧带、肝总动脉周围、腹腔干周围呈冰冻样团块，无法切除。例1：不能切除胆管癌的手术治疗方式：穿刺右肝管。例1：不能切除胆管癌的手术治疗方式：切开右肝管。例1：不能切除胆管癌的手术治疗方式：放置T形管。例1：不能切除胆管癌的手术治疗方式：T管远端置入十二指肠。例1：不能切除胆管癌的手术治疗方式：文氏孔放置引流管后盖好大网膜。阻黄病人联合肝动脉切除可怕吗？在我们行这例胆囊癌手术之前，曾有4例肝门部胆管癌或是胰头癌的病人联合肝固有动脉切除（其中一例为误伤所致），但这4例术后均未出现严重问题，因而在我们的思想里形成了一个印象：切除肝固有动脉并不可怕。然而，倒霉的事情终于让我们碰到了：胆囊癌联合肝动脉切除后左半肝坏死，术后12天发生胆瘘。由于胆肠吻合口内放置了减压管，由于对复杂大手术的病人我们常规延长拔管时间到进半流质之后，因此尽管发生胆瘘，并没有出现胆汁性腹膜炎。经过3个多月的换药，胆瘘终于愈合。男性，56岁，因阻黄诊断胆囊癌住院。红箭：肝总动脉断端绿箭：胆总管断端1：右肝管；2：左肝管；3：肝总动脉；4：胃左动脉；5：脾动脉。左肝门（2处）清扫之后，发现胆囊肿瘤侵犯右肝门前侧肝组织将右肝门封闭，无法清扫，故开始断肝，左侧贴肝圆韧带右侧，右侧距胆囊边缘约3cm，断肝过程中结扎了肝中静脉，接近右肝门（1处）时断肝要小心，不可大刀阔斧，将右肝门内的门静脉右支（图中可见，位于右肝管的深方）掏破，或在断右肝管时损伤门静脉右支。胆囊连同肝脏、肝外胆管整块切除之后。1：右肝管；2：左肝管；3：肝总动脉；4：胃左动脉；5：脾动脉。左右肝管相距约1cm，但可成形合并成一个胆管，因而只需做一个胆肠吻合口。左肝管实际上进行了成形处理，绿箭部分为尾状叶胆管，蓝箭、蓝线部分为左内叶胆管，中间的分隔用电刀切开，未行缝合。白圈：门静脉角部；白线：门静脉矢状部。1：门静脉右后支；2：门静脉右前支；白圈：门静脉角部；白线：门静脉矢状部。这张照片清晰显示了肝门部门静脉，尤其是PV右支，分离得很高，可清楚地看到右前支、右后支，仍位于肝外，这是我这次手术中最大的收获。肝门（第一肝门）高、深莫测，右肝门又被胆囊遮蔽，更难引起人们的重视，只是在做肝门部胆管癌手术时才不得不面对，故我们对右肝门的了解也相当有限，对其解剖如有新的认识，我们会及时上传图片，也希望大家能提供右肝门的实物图片。002门静脉矢状部-B超这是正常人门静脉矢状部的B超图像我对胰十二指肠切除术的一些认识胰十二指肠切除术是一古老的、常规的、复杂的、风险手术，至今仍是腹部外科中为数不多的复杂手术之一，由于它的古老和常规，因而普及率最高，甚至在多数县级医院也已常规开展，没有一个普外科医生不以自己能独立完成胰十二指肠切除术作为自己外科生涯中里程碑式的成功而引以为豪，在这种必然思想的必然支配之下，有时就仓促上阵了，败下阵来的现象也时有发生，甚至一蹶不振。我的第一例胰十二指肠切除术（70岁，重度黄疸，合并老慢支肺气肿，糖尿病）就发生了可怕的大流量胰瘘，但很侥幸，病人挺过去了，因而我也躲过一劫，然而侥幸不可能发生在每个病人和医生身上，面对细节如此繁多的复杂手术，如何处理好每个重要细节则是摆在每个“信誓旦旦”的年轻医生面前的道道现实考题。胃的处理：胃关闭端出血是胰十二指肠切除术的常见并发症。钉脚过短，关闭器拧不紧，胃壁不能钉穿可致出血；粘膜水肿质脆，关闭器拧得过紧，可致粘膜断裂出血。选用9cm长的宽钉子，钉完之后常规丝线间断全层缝合加强，可杜绝此并发症。先在1线处关闭，再在2线处关闭，然后切断胃体。极少的出血、极轻的污染其价值远超过多花一只钉子的费用（60元）。胃前壁关闭口、胃肠吻合口距胃体关闭端的距离应大于2cm，以免两者间缺血坏死。胆管的处理：胆管断端游离长度不宜超过0.5cm，胆管的血供靠肝动脉，清扫时需保护肝动脉，有时肝动脉为肿大淋巴结包裹需一并切除，最好重建，以免胆管坏死致胆肠吻合口漏、狭窄，甚至发生肝坏死（我们联合肝动脉切除6例，其中一例引起严重后果）。失去Oddi括约肌后的胆囊是没有价值的，需一并切除。胰颈的处理：从SMV-PV前侧引双7号丝线捆死胰头侧胰颈，胰尾侧置肠钳，用7号丝线结扎钳扣收紧到一定程度以控制断胰时切面的出血，肠钳不得上齿，以免夹断胰腺。在SMV-PV前侧胰颈后方置一大弯血管钳，轻微张开，然后电刀整齐切断胰颈，小的出血点电凝止血，电凝止不住则予0号丝线缝扎止血。在胰颈上、下缘4个点各缝一针以止血有时是必要的。胰管常规插入头皮针塑料管，管旁缝置0号丝线固定此管。空肠的处理：看清空肠起始段的血管弓断空肠是重要原则，而不是距屈氏韧带多远断空肠。经结肠后方上提，关闭系膜裂孔时一定不能误缝空肠系膜血管，不慎误缝引起出血，不可结扎，宜剪断缝线再行抽出，不可直接抽出，从而减少缝线对血管的锯拉伤，然后用纱布压迫出血处多能止住。胰肠吻合：方法甚多，各有利弊，仍在争论，无法相强。笔者有幸观摩多种胰肠吻合方法，作一简评，仅供参考1、传统的袖套式端端吻合：为经典做法，先加强后壁，再缝合后壁，然后缝合前壁，最后加强前壁。几句话说起来十分容易，但要将空肠套上胰腺，尤其是肠管细胰腺断端粗时，则十分困难，给人一种“霸王硬上弓的感觉”，影响肠壁血供，甚至撕裂缝合的胰腺组织，即使是经验丰富的知名专家在做这种胰肠吻合时也难能得心应手，说明此法存在固有不足，不宜采用。2、套入式一层端端吻合：将胰腺断端游离3cm长，将空肠套入行一层吻合，胰腺断端上下缘血管缝扎线从对应肠壁穿出结扎，防止肠管从胰腺上滑脱。此法十分简便，但空肠不去粘膜，可能影响愈合，且一层缝合，难于严密。读研期间见齐鲁医院靳教授采用此法施行5例胰肠吻合，术后恢复均十分顺利。3、捆梆式端端吻合：胰腺断端游离3cm长，翻出空肠粘膜面，将空肠粘膜先与胰腺断端缝合一圈，去除翻出的空肠粘膜，将空肠套上胰腺断端，与胰腺缝合一圈，再绕过一根7号丝线将套入的空肠进行捆梆。见一名家做过一例，感觉较繁。4、浆膜化胰肠端侧吻合：胰管插管，胰腺断端间断缝合，用空肠浆膜覆盖胰腺断端，只是在主胰管对应空肠的部位开一小孔，围绕胰管周围与空肠开口进行妥善缝合。此法比较简单，且有以下优点：1、端侧吻合，无需担心胰腺断端直径与肠管不相匹配；2、避免端端吻合时胰液、胆汁等对胰腺残端的腐蚀；3、空肠对系膜缘只需电刀点一小口，而非切开，且无论胰管粗细，不需将胰管与空肠粘膜精确对合。我们曾担心胰液渗出积于胰腺断端与空肠浆膜之间影响愈合，但胰管分支呈垂直汇入主胰管，因此胰腺断端除主胰管外没有明显的胰管；胰腺断端已行丝线间断缝合，既缩小胰腺创面，又减少胰腺创面的渗血、渗液。我们采用此法完成胰肠吻合20多例，仅1例发生明显胰瘘，与肠钳夹裂胰腺有关。5、胰肠端侧一层吻合：胰管插管，空肠对系膜缘电刀切开，切口大小比胰腺断端略小，直接与胰腺断端行一层吻合。此法最为简单。特别是胰腺断端后缘难以游离时，吻合照做不误，只是先缝肠管再缝胰腺断端后缘便可。我们已完成4例，2例成功，2例正在恢复中。