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CT1972:［原创］肝脏病变（结果公主诉：反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月。既往：咯过一次血。职业：原是农民，一年前在广东工厂打工。体检：人体消瘦、慢性病容，肝区叩击痛（＋＋），肝脏肋下3cm，质中，无黄疸。实验室：wbc：1220，中性56%,淋巴42%，嗜酸细胞2%影像：多次b超提示肝脏“占位”。ct扫描：4层螺旋ct扫描，三期增强扫描，病变区ct值：动脉期31.2hu；门脉期35hu,平衡期46.7hu，中心低密度区15.4hu.动脉期门脉期平衡期[本贴已被jiajie于2005-10-127:25:29修改过]aosangwa2005-10-1210:11１\肝脓肿２\肝结核３\肝脏转移瘤东北2005-10-1215:59转移瘤建华2005-10-1216:25肝脓肿xytzp2005-10-1217:37肝脏转移瘤。龙刚2005-10-1217:57胸,腹,心包积液.脾大.肝内占位考虑转移瘤,建议查原发灶judy1609542005-10-1218:21病灶为乏血供，周围血管走行无明显改变，或异常增粗，考虑良性病变，不过病人有胸腹水，上腹膜广泛增厚，考虑炎性假瘤吧。niep2005-10-1218:431、胸廓扁平，心脏增大，不除外心脏病变，二尖瓣？2、肝脾增大，少量心包积液、胸腔积液、腹水3、肝右叶后上部腹膜异常强化4、肝内病变倾向于结核？炎性假瘤？寄生虫？太阳神2005-10-1219:41转移瘤bydwhz2005-10-1220:11病例很好，也来猜一个：影像学表现：1、肝右叶圆形低密度灶，边界清晰，呈靶状（最外层为低密度，其内为环状略低密度，中心可见更低密度区）中间环形略低密度影增强后可见轻度延迟强化（动脉期31.2hu——平衡期46.7hu)。2、肝周、心包及双侧胸腔内可见液性密度影。诊断：1、肝内占位性病变，肝转移瘤可能性大。2、腹水3、心包及双侧胸腔积液。ZNXC2005-10-1221:27诊断：1、肝内占位性病变，肝转移瘤可能性大。2、腹水3、心包及双侧胸腔积液。[emb6]guzhongliangddd2005-10-1222:22肝右低密度灶，无明显强化，病灶内见：“牛眼”征，符合转移瘤的影象学特点。xiaoniu2005-10-1222:43诊断：1、肝内占位性病变，感染性病变可能性大,肝脓肿可能。虽具“牛眼”征，但单发转移较少见。2、肝内占位性病变，原发肝癌不能除外。3、腹腔、心包及双侧胸腔积液。4、其他，如工厂内毒物中毒等。zfp88182005-10-1223:55肝转移瘤[emb18]wrancelan2005-10-1301:07肝内单发圆形低密度灶，边缘清楚，增强扫描病灶边缘更清楚，中心密度更低，周围环以稍低密度环，典型“靶征”：转移癌。jiajie2005-10-1301:11支持转移瘤。听蝉观竹2005-10-1302:03敬请向医生版主和gaozhengyi版主对该病例分析。精彩的病例不能没有您们参加讨论。天神2005-10-1302:22[emb6]考虑肝内转移影象王2005-10-1302:52考虑肝脓肿可能性大。诊断依据：1.主诉病史很长，8个月，反复低热，这不大符合肿瘤性病变的发展规律，如果是转移瘤8个月后肝内仍为一个病灶，没有见明显的腹腔及纵隔淋巴结肿大，有点说不通。2.病人两侧胸腔及心包积液，左下肺有炎症，结合肝内病灶，考虑继发感染。3.肝内转移性病变单个的几率还是比较小。4.肝内转移性病灶多为乏血供肿瘤，来源于胃肠道胰腺的原发病变常见，在动脉期强化多样，可明显或不明显，但门脉期多有强化，此时和脓肿难鉴别，但转移瘤的“牛眼征”中心为坏死，壁为肿瘤的实质成分有强化，但壁外缘多较清晰；脓肿分三层，最外缘多了环形的水肿，使病灶边缘多不清晰；此病例始终没有明显强化，但根据ct分析是逐渐增高，而且延迟是最高的，这符合炎性病变的强化表现，不符合转移瘤的特征性表现。5.两侧胸腔和心包积液、左下肺炎症应和肝内病灶一元解释。本人建议病人抗炎治疗密切随访！[本贴已被影象王于2005-10-1219:50:20修改过]guzhongliangddd2005-10-1303:07我觉得肝脓肿可以不考虑因为在病灶周围没有见到“一过性强化”{脓肿属于炎性，在灶周应该有增生的炎性组织等结构和扩张的毛细血管}，请问帮主患者有牧区生活史？听蝉观竹2005-10-1303:28病人从来没有到过长江以北的地方，病人就是江西人，在到广东打工前，没有去过赣州以外的其它地方，我们地区没有牧区，农民主要是从事水稻等种植生产活动。听蝉观竹2005-10-1303:32这个病例也是在我们医院有很大争议的病例，多次临床与我们在一起讨论，后面从病史和影像上分析，找对了思路，才诊断的，有最后结果。ssh74712005-10-1303:41肝内病灶，考虑转移瘤可能大，炎性假瘤待排，建议mr检查。gaozhengyi2005-10-1303:41听蝉观竹版主的病例不但资料齐全、图象清晰，更重要的是他的病例绝大部分都有病理结果，都有学术价值。这个病例较为复杂，在此大胆讨论一二，希望大家也多多参与。该病例存在很多异常，先略一总结：1多浆膜腔积液胸水、腹水、心包积液，双下肺可见压迫性肺不张。2肝脏右叶占位性病变3脾脏肿大4该患者胸廓前后径较小，心脏显示有受压表现。增强扫描可见心腔增大，左心室壁厚度变小。首先先抛开肝脏占位，该患者有胸腹水和心包积液，量都不是很多，引起多浆膜腔积液的原因是什么呢？是低蛋白血症引起的吗？是否有自身免疫性疾病？是否由于心脏功能衰竭引起？结合影像学表现患者有无心脏病变？肝脾肿大也为全身系统性疾病的表现。这些需要结合临床和实验室资料进行综合分析。以上表现和肝脏占位应该无关。肝脏病变呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描各期均未见明显的强化，表示该病变血供很少甚至近于无血供。用常见的原发性肝癌、血管瘤、转移瘤以及不常见的局灶性结节增生、腺瘤等不能解释。参考病灶强化后的密度变化，鉴于纤维组织病变有强化缓慢且轻的特点，考虑为炎性假瘤或者机化的血管瘤的可能。该病变位置较浅在，鉴于目前患者的全身情况不佳，可以先行穿刺活检以获得病理。也可以随防观察，不必急于手术。而从我们角度来说当然盼望在全身情况允许的前提下早日手术，以获得病理结果了。很多同行都考虑为转移瘤，我不支持。首先，虽然该病例表现为牛眼征，但在强化扫描时，病变强化不明显，而转移瘤在门脉期和实质期通常都有明显的环状增强，代表肿瘤边缘富有血供的肿瘤组织，而本例没有。其次，牛眼征并不是转移瘤的特异性表现，尤其在本例病人，没有原发癌瘤证据、肝内病变单发也为不支持之处。肝脓肿可以排除，因为没有看到环状强化，另外病灶内的密度也非液性，更重要的是在增强后，病变内部的密度有增高，不是脓液的特点。[emb14]130818301092005-10-1304:10肝脏转移瘤。gaozhengyi2005-10-1304:18在丁香圆网站讲座当中cmg6530发的【专题综述】《肝炎性假瘤的ct表现及病理分析》中有一个病例和该病例很相似，病理上病灶中央区为凝固性坏死，边缘部为炎性肉芽组织。图片如下：guzhongliangddd2005-10-1304:25从提供的临床{化验结果}看只有wbc，和中性粒细胞超过正常值，现在我考虑的还有一种可能是肝囊肿伴有续发性感染。[emb14][emb14]流星12342005-10-1304:32肝右叶内圆形低密度影,边缘清晰,呈靶征,胸腹腔及心包腔内均见有积液,考虑肝脓肿(阿米巴性).gaozhengyi2005-10-1304:45看到听蝉观竹版主２１和２２楼的发言，让我想到有没有肺吸虫病感染的可能性，尤其再回顾病史和实验室检查，更加符合。其实病史已经很清楚了，病程较长、有咳血史、肝脾肿大、白细胞增高，嗜酸细胞增高明显，以上结合版主提到患者从事水稻种植，更加支持肺吸虫病的可能。肝脏占位病变究竟和该病有无关系？会不会是寄生在肝内造成的改变？希望大家多多参与，尤其是南方的朋友们！guzhongliangddd2005-10-1305:26帮主的这份病例好难！让我留恋！楼上的帮主我问有无牧取史也有此目的，我在南方没有见到过内似病例{可能看得少的原故}，现在我只有等待听蝉观竹老师发结果了！[emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5]阿圣2005-10-1305:55转移可能性大ht197909092005-10-1306:03[emb6]26楼，单发，不支持转移瘤，影子天使2005-10-1307:33这个病例我认为用**结核**能解释所有的影像学表现及临床表现反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月，人体消瘦、慢性病容，wbc：1220，中性56%,淋巴42%，嗜酸细胞2%－－－结核常见症状及体征既往：咯过一次血－－－肺结核常见并发症多次b超提示肝脏“占位”－－－肝脏结核肉芽肿形成ct所见a.多浆膜腔积液(胸水、腹水、心包积液)为结核性渗出b.肝脏右叶占位性病变为结核肉芽肿形成－－－肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描病灶强化轻微，表示该病变血供很少，参考病灶强化后的密度变化：动脉期31.2hu；门脉期35hu,平衡期46.7hu，中心低密度区15.4hu，慢性肉芽纤维组织病变有轻度缓慢强化特点，中心低密度区为干酪样坏死（凝固性坏死）c.胸廓前后径较小为结核性慢性胸膜炎所致d.心脏改变为肺心病所致。e.脾脏肿大我认为用结核以外的病变解释都有很牵强的地方建议胸部平片并做结核菌素定量试验ppd查血沉如果都支持的话应该规范抗结核治疗并随访那么病人也就少挨一刀了－－－期待楼主的结果zhanyong2005-10-1308:291.起病慢，病史长，慢性病容；消化不良症状：食欲下降，上腹部饱胀；慢性低热；体征：肝区叩击痛，肝稍肿大，肋下3cm；呼吸系统症状：咯血史。辅助检查：wbc稍高。2.流行病史：一年前曾在广东地区打工；广东尤其是潮汕地区有食生或者半生鱼虾、蟹的习惯。3.影像表现：1）多浆膜腔积液：双侧胸膜腔，腹腔及心包积液；2）两下肺斑片状影，以左侧明显，似见有肺不张征象；（请问听蝉观竹是否有肺部影像资料3）肝右后叶类圆形低密度病灶，中心见更低密度区；增强扫描低密度灶轻度强化，内更低密度灶无强化征象；（考虑为寄生虫性肉芽肿，中心低密度为凝固性坏死区）4）脾肿大。（对于寄生虫性疾病有特异性意义）4.意见：考虑为吸虫病肺部改变；肝脏病变考虑为寄生虫性肉芽肿。5.吸虫病主要是生食鱼虾等感染而致；其童虫及成虫在宿主体内穿行或者寄居，多位于肺、脑、肝、胆管等处；虫体多在体腔浆膜面寄居、移行引起浆膜的纤维素性炎症，渗出液积聚于浆膜腔内同时机械性刺激引起异物肉芽肿反应。发生于肝内的病变多位于肝右后叶上段多见（相关文献报道），多并发有肝内外胆管扩张（本例无）。与肝内胆管细胞癌的发生有密切的关系本例病人出现消化不良，慢性低热，咯血等症状而起病，病程中有出现胸水，腹水，心包积液，肝内病灶，结合有流行病学资料可以确诊为吸虫病（如血吸虫病、华支睾吸虫病等）。诊断主要依靠抗原皮内试验与血清抗体检测，或者粪检发现虫卵等。6.治疗的首选药物为：吡喹酮。[本贴已被zhanyong于2005-10-130:40:29修改过]gaozhengyi2005-10-1317:09非常感谢影子天使和zhanyong斑竹的精彩发言！影子天使的意见是结核病和肝脏结核肉芽肿形成，zhanyong的观点是吸虫病和寄生虫性肉芽肿，二位各自从临床影象及实验室检查等多方面进行了总结，分析地都非常精彩。优秀的病例加上精彩的讨论，这正是我们网站发展最需要的东西。就该病例来说，本人还是倾向于肺吸虫病和寄生虫性肉芽肿，大家可以看一下：