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肝脏的概述1)肝脏是人体最大的消化腺2)表面覆以结缔组织被膜，被膜下方是实质3)结缔组织随肝门部的血管和肝管的分支伸入实质，将其分隔形成大量肝小叶4)肝小叶之间各种管道密集的部位为门管区肝小叶（hepaticlobule）是肝脏的基本结构单位，呈多角棱柱体，成人有50万~100万个肝小叶结构组成：①中央静脉：肝小叶中央有一条沿其长轴走行的中央静脉（centralvein)，肝索和肝血窦以中央静脉为中心向周围呈放射状排列。中央静脉，收集肝血窦来的血液，汇入下腔静脉②肝细胞索，也叫肝板（hepaticplate）：由单层肝细胞排列形成;切片上呈现为肝索（hepaticcord）以中央静脉为中心放射状排列，并吻合成网肝细胞体积大，多面体，有血窦面、细胞连接面和胆小管面三个不同的功能面。肝细胞核圆大居中，浅染，核仁清楚，核和核仁可为多个或多倍体核③肝血窦（hepaticsinusoid）位于肝板之间，汇入中央静脉；腔大而不规则；内皮细胞有大量窗孔，无基膜，通透性高肝巨噬细胞（hepaticmacrophage；库普弗细胞，Kupffercell）：附于内皮，形态不规则，多突起，溶酶体丰富，参与清除血液中的异物、衰老血细胞④窦周隙，也称Disse间隙，即血窦内皮细胞与肝细胞之间的小间隙，在肝小叶内互相连通，内有贮脂细胞（Ito细胞）窦周隙是肝细胞与血液进行物质交换的场所。⑤胆小管：为相邻两个肝细胞之间局部胞膜凹陷形成的微细管道，在肝板内连接成网络状管道，用银染或ATP酶组化染色可清楚显示肝门管区指肝小叶边缘处的含有小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管的结缔组织区域小叶间动脉：肝A的分支小叶间静脉：门V的分支小叶间胆管：胆小管汇合小叶间非门管区有小叶下静脉病毒性肝炎viralhepatitis病毒性肝炎是一组由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病.1、甲型病毒性肝炎免疫介导的受感染细胞的损伤急性起病，多数痊愈不导致慢性肝炎，极少数发生爆发肝炎2、乙型病毒肝细胞损伤机制HBV直接引起肝细胞的损伤（HBxAg&病毒蛋白&HBV剪接蛋白）机体免疫反应介导的肝细胞损伤�细胞因子（IFN&TNF）……乙型病毒性肝炎肝细胞损伤的机制复杂，是由病毒和宿主之间复杂的相互作用引起的，是多种因素共同作用的结果3、丙型病毒性肝炎HCV直接破坏肝细胞免疫介导的受感染细胞的损伤发病机制免疫损伤型肝炎细胞免疫反应的强弱是决定病毒性肝炎病变轻重的重要因素，若病毒毒力相同①免疫反应过强→重型肝炎②免疫反应正常→急性普通型肝炎③免疫反应低下→慢性普通型肝炎④免疫缺陷或耐受→病毒携带者基本病理变化1.肝细胞变性细胞水肿嗜酸性变2.肝细胞坏死嗜酸性坏死溶解坏死点状坏死碎片状坏死桥接坏死大片坏死3.炎性细胞浸润4.再生肝细胞再生间质反应性增生和小胆管增生5.纤维化甲型肝炎病变特点1.肝细胞变性坏死：肝小叶中央静脉周围溶解性坏死2.汇管区可见炎性细胞3.肝血窦壁Kupffer细胞增生乙型肝炎--毛玻璃样肝细胞多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者HE切片浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃状故称细胞内含大量HBsAg丙型肝炎病理改变特点1.慢性肝炎的典型特征2.独特特征脂肪变性；汇管区淋巴细胞浸润；胆管损伤临床病理类型普通型病毒性肝炎急性普通型慢性普通型轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎重型病毒性肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎急性普通型病毒肝炎病理变化肉眼观肝肿大，质软，表面光滑镜下观肝细胞水变性，坏死轻微;轻度炎细胞浸润临床病理联系1.肝肿大→包膜紧张→肝疼痛2.肝细胞变质→血清SGPT↑；肝功能异常结局1.大部分病人恢复2.5-10%乙型肝炎和70%丙型肝炎可转为慢性慢性普通型肝炎概念：急性普通型肝炎病程持续半年以上者称～转化因素：病原类型、治疗不当、营养不良、饮酒、服药、免疫因素等类型（根据炎症、坏死和纤维化程度）轻度慢性肝炎点状坏死，小叶结构清晰中度慢性肝炎中度碎片状坏死，桥接坏死，小叶结构大部保存重度慢性肝炎重度碎片状坏死，大范围桥接坏死，纤维间隔分割小叶急性重型肝炎AcuteSevereHepatitis病理变化肉眼观：体积缩小；重量减轻；被膜皱缩；肝质软；切面红黄相间镜下观：弥漫性大片坏死；Kupffers细胞增生肥大；残存肝细胞无明显再生临床病理联系大量肝细胞坏死结局短期内死亡转为亚急性重型肝炎亚急性重型病毒性肝炎SubacuteSevereHepatitis病理变化肉眼观体积缩小，重量减轻被膜皱缩，肝质软硬不一，部分区域呈大小不一的结节状切面红褐色或土黄色（亚急性黄色肝萎缩）镜下观肝细胞的大片坏死，结节状肝细胞再生。小叶内外炎性细胞浸润结局停止发展;坏死后性肝硬化HBV抗原抗体系统的临床意义HBsAg/抗HBsHBsAg----HBV感染标志，仅HBsAg(+)不能判断病人有无传染性抗HBs----疾病的恢复期开始出现，对HBV感染有了免疫力。过去感染，接种疫苗HBcAg/抗HBcHBcAg—存在于Dane颗粒的核心，游离的HBcAg很少，故较少用于常规检测。其检出表示HBV复制，传染性强抗HBcIgM—急性时滴度常很；慢性时滴度高表示处于活动状态，滴度低则提示处于凝血因子合成障碍肝功能衰竭肝细胞性黄疸胆红素入血出血倾向肝性脑病稳定或静止抗HBcIgG—慢性感染，可保持多年HBeAg/抗HBeHBeAg—HBV复制标志，传染性强抗HBe—①HBV复制减少或静止，②HBV基因发生变异（前C区或C区启动子基因发生变异时，血清HBeAg为阴性而HBV仍在复制，甚至病情更重、更为难治、更易复发）慢性乙型肝炎自然史：四个阶段免疫耐受期免疫清除期免疫控制期/低(非)复制期★HBeAg﹢HBeAg﹢HBeAg﹣/抗HBe﹢DNA滴度较高DNA﹢/DNA﹣DNA﹣ALT正常ALT不正常ALT正常肝组织正常肝组织炎症肝组织无炎症★此期部分患者可在随后出现自发的或由于免疫状态的变化导致HBVDNA重新复制，进而肝炎复发或加重。故称为“再活动期”。“两高”“两正常”；“两降”“两异常”；“一转阴、一转阳”，部分可能“再动荡”。病理生理(一)黄疸：以肝细胞性黄疸为主1.由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致肝壁破裂，胆汁反流入血窦2.肝内梗阻性黄疸3.肝细胞膜通透性增加4.胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸(二)肝性脑病肝衰竭：肠源性毒性含氮物质的吸收；门-体短路1.血氨及其他毒性物质的潴积：短链脂肪酸、硫酸等2.氨基酸比例失调正常时支/芳为3.0～3.5肝性脑病时支/芳为0.6～1.23.假性神经递质说：酪氨酸、苯乙醇胺4.其他诱发因素利尿剂引起低钾、低钠血症消化道大出血高蛋白饮食感染、镇静剂大量放腹水(三)出血肝脏是大多数血浆凝血因子生成场所：纤维蛋白原、凝血酶原Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(四)肝肾综合征定义：严重肝病所引起的急性肾功能不全，多为功能性。有效血容量减少－发病的基础(五)腹水肾素--醛固酮↑利钠激素↓门脉高压低蛋白血症↓钠水潴留(六)肝肺综合征慢性肝炎和肝硬化患者——气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸水和低氧血症等病理和功能改变原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能（七）继发感染①机体免疫力减退②中性粒细胞功能异常③血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下④侵入性诊疗操作的增加⑤肠道微生态失调临床表现(分五型)1)急性肝炎：黄疸型、无黄疸型2)慢性肝炎：轻度、中度、重度3)重型肝炎(肝衰竭)：(早中晚)急性、亚急性、慢加急性（亚急性)、慢性4)淤胆型肝炎：急性、慢性5)肝炎肝硬化：活动性、静止性;代偿性、失代偿性（一）急性肝炎1、急性黄疸型肝炎黄疸前期：持续1～21d，平均5～7d发热、乏力、厌油、恶呕、纳差、腹胀、肝痛、尿深等黄疸期：持续2～6周眼黄身黄，肝脾肿大等恢复期：持续2周～3个月，平均l个月症状改善，黄疸消退、肝脾回缩、肝功复常总病程2~4月2.急性无黄疸型发病率远高于黄疸型除无黄疸（TBiULN)外，其它临床表现类似急性黄疸型肝炎。症状轻，恢复快（3个月内），易忽略。甲肝只有急性、发病年龄上移乙肝成年人急性者恢复及预后好丙肝无黄疸型多见，易慢性化丁肝需与乙肝同时或重叠感染，表现多处决于乙肝状态戊肝与甲肝类似，但消化症状较重、孕妇老年较重、重叠乙肝较重(二)慢性肝炎乙、丙、丁型肝炎病程6月，或有HBsAg慢性携带史、排除乙肝以外因素而发病者。轻度：症状较轻，有的无症状肝功能仅1～2项轻度异常中度：居于轻度和重度之间者重度症状：有明显或持续的肝炎症状体征：可有肝病面容、黄染、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大实验室检查：ALT、AST反复或持续升高，A下降，A/G异常A≤32g/LTBI＞5ULNPTA60%～40%三项中有一项可诊断为慢性肝炎重度(三)重型肝炎（肝衰竭）五型肝炎病毒均可引起，以乙型相对较多，病死率高病因及诱因复杂：重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等重型肝炎=肝衰竭表现一系列肝衰竭症候群：出现“三高”（乏力、厌食、腹胀）黄疸进行性加深(TBi10ULN)，肝脏缩小，可有“肝臭”有明显出血现象，PTA40％并发症：肝性脑病、腹水、肝肾综合征1.急性肝衰竭特征：发病多有诱因起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群本型病死率高，病程不超过三周2.亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内脑病型：首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者腹水型：首先出现腹水及相关症候者晚期可有难治性并发症：脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。3.慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上出现的急性（亚急性）肝功能失代偿4.慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿根据临床表现的严重程度，亚急性和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期、晚期早期：有出血倾向，30％＜PTA≤40％；未出现肝性脑病或明显腹水。中期：有出血点和瘀斑，20％＜PTA≤30％；出现Ⅱ度以上肝性脑病和/或明显腹水。晚期：出现以下三条之一者：①有严重出血表现（大片瘀斑），PTA≤20％；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有难治性并发症，如肝昏迷、肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和严重的电解质紊乱等。(四)淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎。急性：起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻慢性：是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生主要表现较长期(3W)黄疸---肝内梗阻性1.皮肤搔痒、大便发白、肝肿大2.TBi明显升高，以DBi为主3.AKP、γ-GT、TC明显增高。特点：症状轻，PT正常（五)肝炎肝硬化肝炎肝纤维化，病理诊断，影象学如Ｂ型超声波、腹腔镜检查有参考价值凡慢性肝炎病人具有肯定门脉高压证据，除外其他原因者，可诊断为肝硬化根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现：常有转氨酶升高；黄疸、白蛋白下降静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性又根据临床表现和组织病理分为以下两型：代偿性肝硬化：早期肝硬化，属Child-PughA级；无明显肝功能衰竭表现；无并发症失代偿性肝硬化：中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞2ULN，PTA＜60%，有并发症实验室检查(一)肝功能捡查1.血清酶的检测ALT在肝细胞浆内含量最丰富、高灵敏性、低特异性；重型肝炎—胆酶分离现象AST与ALT相同AKP、γGT有利于梗阻性黄疸的诊断2.血清蛋白的检测是反映慢性肝炎时肝脏合成功能改变和肝脏炎症活动的重要指标。通过对血清白、球蛋白的定量分析，可了解肝脏合成功能、肝炎活动和慢性化程度。如白蛋白明显下降，反映肝脏合成功能的显著下降；球蛋白显著升高和白/球(A/G)比值下降，甚至倒置，则反映明