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普外科学北京京科肝泰医院内部教材《知识普及系列》肝脏疾病(Hepaticdisorders)一、细菌性肝脓肿全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时细菌侵入肝，可发生肝脓肿（BHA）1、细菌侵入途径（1）胆道:胆道蛔虫，胆结石；（2）肝动脉:体内化脓性病变、骨髓炎、中耳炎、痈；（3）门静脉:急性坏疽性阑尾炎、菌痢；（4）淋巴系统（肝邻近的感染病灶）:化脓性胆囊炎、溃疡病穿孔、膈下脓肿；（5）肝外伤后继发感染；（6）隐匿性肝脓肿（Cryptogenicliverabscess），系原因不明。2、致病细菌主要是大肠杆菌与金黄色葡萄球菌。由此上述可知，细菌性肝脓肿，指化脓性细菌引起的肝内感染，亦称化脓性肝脓肿。3、BHA发生部位及数目（1）累及右肝叶占77.8%，侵及左肝为11.5%。全肝占10.7%；（2）可是多发，也可是单发单个脓肿可很大，数个脓肿可融为一个大脓肿；小的多发脓肿（数毫米）可弥漫全肝。血源性、胆源性常是多发。隐源性、外伤继发多为单发性。4、临床表现（1）发病多较急、或继发于某种感染性疾病。（2）寒战、高热为最早、最常见的症状——系肝血运丰富，肝脓肿形成发展过程中，大量毒素进入血循环。呈寒热往来，弛张型，可高达41℃,反复发作。伴大量出汗及脉率增快。（3）肝区疼痛①持续性钝痛或胀痛；②可伴右胸痛，右肩牵涉痛；③伴刺激性咳嗽和呼吸困难（炎症刺激膈、胸膜和肺）。（4）恶心、呕吐、食欲不振、乏力：系脓毒性反应和全身消耗。（5）右下胸、肝区叩击痛，肝肿大与触痛①右上腹或右下胸饱满，局限性隆起；②局部皮肤凹陷性水肿，肋间压痛；③右上腹肌紧张、明显触痛；④肝肿大，明显触痛。（6）贫血、黄疸、全身浮肿（7）化验检查WBC+DC升高或核左移。（8）X线检查①右胸反应性胸膜炎或积液；②膈肌升高，运动受限；③肝阴影增大或有局限性隆起；④胃小弯受压或被推移。（9）B超明确部位及大小并指导穿刺，B超可查出直径2cm的肝脓。5、诊断（1）根据肝脓肿“三联征”——寒战、高热，肝区疼痛及肝肿大，便可确定诊断。（2）结合辅助检查更有助于诊断。（3）必要时可在B超引导下行穿刺，抽得脓而证实。（4）注意与阿米巴肝脓、右膈下脓肿及炎症型肝癌相鉴别。阿米性肝脓肿诊断要点：①有阿米巴痢疾史；②起病缓，病程长；③高热少，不规则发热，全身中毒症状较轻，混合感染症状重；④血清阿米巴抗体（+），细菌培养（-）；⑤大便可找到阿米巴滋养体；⑥脓液棕褐色，无臭味，可找到滋养体；⑦脓肿多为单发、大、常见于肝右叶；⑧抗阿米巴治疗有效（甲硝唑、氯喹）；⑨治疗常用非手术——药物、反复穿刺及支持治疗，上法效不佳、细菌感染、巨大脓肿或有并发症用外科手术。6、并发症（1）穿破膈肌形成脓胸,支气管胸膜瘘；（2）穿入心包、心包积脓；（3）穿向膈下间隙，形成膈下脓肿、腹膜炎；（4）穿破胆道，急性胆管炎；（5）穿破胃、肠、发生内、外瘘；（6）穿破门V、下腔V，内出血或上消化道大出血（从胆道排出）；（7）全身性感染与败血症。7、治疗（1）多发性小脓肿：①全身抗感染；②全身支持，纠正贫血与低蛋白血症；③输液、补充水、电解质；④改善肝功能，增强机体抗力。（2）单个大脓肿（或多发融合为一）①全身抗感染；②脓肿切开引流，或B超引导下穿刺置管引流；③切开引流，途径：a、经腹腔切开引流；b、经腹膜外切开引流。（3）血源性肝脓肿积极治疗原发病灶，抗感染，全身支持。（4）慢性局限性厚壁脓肿行肝叶或肝段切除。肝癌(Hepaticcarcinoma)•肝癌有原发性和继发性(转移性)两种,继发较原发多见,约为2~4:1。原发性肝癌(一)PHC，是我国常见恶性肿瘤之一。1、东南沿海地区多见；2、高发年龄40~49岁，男多于女；3、年死亡率10/10万，仅次于胃Ca、占第二位；4、高危人群，有慢性肝炎、肝硬变病史，35岁以上的男性病人。（二）发病与肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素及化学致癌物（亚硝胺），水土等有关。（三）病理类型1、大体形态（1）结节型：最常见，多伴有肝硬变；（2）巨块型：单发大块状或由许多结节融合成，较少伴有肝硬变或硬变程度轻；（3）弥漫型：少见，全肝满布灰白色结节，肉眼难与肝硬化区别。2、组织学（1）肝细胞型：占91.5%；（2）胆管细胞型：占5.5%；（3）混合型：占3%。3、细胞分化度Ⅰ级高分化Ⅱ级中分化Ⅲ级中分化Ⅳ级低分化（四）转移1、肝内扩散①PHC极易侵犯门静脉分支，癌栓经门V系在肝内扩散，也可栓塞胆管；②癌栓阻塞门V主干可引起门V高压。2、肝外扩散血行转移至肺，骨与脑。3、淋巴转移①至肝门淋巴结最多；②胰周淋巴结；③腹膜后，主动脉旁淋巴结；④锁骨上淋巴结。4、直接蔓延向膈及邻近脏器扩散。5、腹腔种植（五）临床表现1、早期缺乏典型症状，不易诊断。。临床诊断确定，如不治疗，常于半年内死亡（一般为3~9月）。无症状和体征的肝癌，用AFP和B超发现，称亚临床期肝癌或小肝癌。小肝Ca，指癌结节直径为3~5cm或是≤3~5cm。2、临床期肝癌（有症状和体征）①肝区疼痛ａ、为半数病人的首发症状；ｂ、持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重（肿瘤长大，肝包膜张力增加）。ｃ、疼痛进行性加重；ｄ、疼痛部位与癌肿部位有关：癌位于右叶顶部，痛牵涉至右肩或腰背部；位于右叶，右季肋部或右上腹痛，位于左肝，剑下或上腹偏左痛。ｅ、突发剧烈上腹痛，伴腹膜炎征和休克：则是癌结节坏死，破裂及出血。②全身症状乏力，消瘦、发热（37~39℃或更高，弛张型），这与癌组织坏死，毒素吸收或胆道炎症有关。发热，用抗生素无效，消炎痛可退热。③消化道症状食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻（可能与门静脉癌栓有关）。④晚期贫血、黄疸、皮下出血、消化道出血、腹水、下肢浮肿，恶病质。⑤合并肝硬变：有肝硬化及门V高压一系列症状。⑥少数病人：可有低血糖、红细胞增多、高胆固醇血症、高血钙、类白血病反应及高纤维蛋白血症。⑦肺、骨、脑转移症状咳嗽、胸痛、呼吸困难，腰背痛、腿痛，头痛与呕吐。⑧体征ａ、肝肿大：进行性、坚硬边缘不规则；表面凹凸不平、结节状或巨块，有压痛，可随呼吸上下移动；ｂ、右下胸、右上腹饱满或局部隆起；ｃ、右下胸、右上腹叩痛；ｄ、肝浊音界上升；ｅ、黄疸见于晚期：因癌侵犯肝内主要胆管；肝实质广泛受破坏；转移淋巴结压迫肝外胆管。ｆ、腹水淡黄色或血性。因门V受压、栓塞、肝硬变、肝V内癌栓，腹膜种植（浸润）；ｇ、肝硬变的体征肝掌、蜘蛛痣、脾肿大、腹壁静脉怒张，食管胃底V曲张。ｈ、肝外转移的体征。（六）并发症1、肝昏迷2、上消化道出血3、癌肿破裂出血4、继发感染（七）诊断1、早期：不易诊断2、亚临床期肝癌用甲胎蛋白和B超检测。3、诊断手段①定性诊断ａ、AFP测定放射免疫法（电泳）持续阳性或定量≥400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎肿瘤，应考虑为肝细胞癌。但是AFP检测，有10~20%的肝癌病人为假阴性。ｂ、血清酶学检查Y-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同工酶均可升高，但阳性率低，假阳性多。C、肝功能检查虽对诊断帮助不大，可了解肝损伤程度，肝功能不正常，考虑为肝癌晚期或合并肝硬变。②定位诊断A、B超：能发现≤2cm的癌，诊断符合率84%。B、CT：可检出1~2cm的病变，诊断符合率可达90%。C、放射性核素肝扫描。D、选择性腹腔动脉或肝动脉造影：对血管丰富的肿瘤，能分辨1cm的小肝癌。E、磁共振成像（MRI）。F、X线检查：肝扩大，肝右叶的癌可使膈肌升高、局限性隆起，活动受限。G、B超引导下细针穿刺，可确诊。H、腹腔镜检查。I、剖腹探查：用于经各种检查未确诊，但又怀疑、AFP值高的病人。原发性肝癌的早期诊断：（1）AFP400ug/L，B超提示肝内占位病变，可确诊。（2）AFP400ug/L，B超提示肝内占位病变，AFP异质体阳性，可确诊。（3）AFP400ug/L，AFP异质体阳性，影像检查阴性，密切观察，一经定位诊断阳性，应尽早手术。（4）AFP（-），定位检查发现肝内占位病变，应与良性肿瘤相鉴别；测AFP以外肿瘤标志物，若为阳性，提示肝癌可能；行碘油肝动脉造影、B超引导下细针穿刺细胞学检查。（5）术中B超对肝内型小肝癌有较满意定位效果。（6）对HBV或HCV阳性，有肝硬变或慢性肝炎史，年龄35岁以上男性，系高危人群，应详查。（7）进行定期AFP、异质体检测和B超，可早期发现小肝癌。（八）治疗1、早发现、早诊断、早治疗，是提高疗效的关键。2、对PHC的治疗，目前仍是以手术为主，辅以放、化疗及免疫及中药的综合治疗。3、外科治疗早期手术切除仍是最有效的治疗方法。①手术切除：用于癌肿局限、未超过半肝、无严重肝硬变；肝功能代偿好，无心、肺、肾严重功能损害；癌未侵及第一、二肝门及下腔静脉；转氨酶、凝血酶原时间基本正常。禁忌：明显腹水、黄疸、下肢浮肿、全身衰竭及远处转移。方式：局部切除肝段切除肝叶切除半肝切除三叶切除②不能切除的肝癌方法：肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗酒精注射激光气化液氮冷冻微波热凝③复发肝癌（手术后）的疗法：根治切除术后肝癌复发，可再手术，用于癌肿局限、病人情况好、肝功能代偿好的病人。④癌破裂出血：治疗方法：肝动脉结扎；填塞止血；肝叶切除（用于全身情况好、病变局限、具备条件的情况下）。4、化疗①全身化疗（现已不用或少用）；②肝动脉插管化疗经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管；肝动脉插管与肝动脉结扎配用；肝动脉、门静脉双重插管；皮下埋藏灌注泵或导管连接微型注泵；每日或隔日注药一次。③肝动脉栓塞肝动脉插管+碘油或明胶海绵，亦可加入化疗药合用。5、放疗常用钴60、深部X线或高能射线外照射。6、局部注射无水酒精B超引导下经皮穿刺肿瘤注射酒精，亦可选用抗癌药注入。7、免疫治疗卡介苗、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、IL—2、左旋咪唑及自体或异体瘤苗。