肝脏纤维肉瘤

患者男，67岁。间断性有上腹隐痛15天，无发热及恶心、呕吐、黑便。体检：右上腹轻压痛，无反跳痛与肌紧张，未扪及肿物。有乙型肝炎、肝硬化病史7年。实验室检查：甲胎蛋白(afp)明显增高(164ng／ml)，抗核抗体及表面抗原阳性。谷丙转氨酶稍高(45u／l)，总蛋白与白蛋白稍降低(分别为52g／l及33g／l)，白／球蛋白比值下降(1.3)。影像学表现：超声提示肝右叶1.5cm×1.6cm的低回声结节。ct平扫：第ⅷ肝段局限性低密度灶，大小为1.6cm×1.6cmx1.5cm，边缘较清楚，ct值32hu，未见钙化及脂肪密度(图1)。ct增强：动脉期病变中央无强化，周边轻微强化，ct值43hu；门静脉期病变周边强化较动脉期明显，ct值达67hu，病变中央仍未见强化(图2)；延迟扫描病变周边强化程度稍减低(61hu)，但仍高于周围肝实质。mr平扫：t1wi病变呈稍低信号，边缘显示不清(图3)；t1wi呈不均匀高信号，境界清楚(图4)。gd-dtpa增强t1wi病变周边强化，与ct所见类似，中央部分无强化(图5、6)。手术病理：有肋下切口，见肝脏表面不平整、呈结节状。肿瘤位于第ⅶ／ⅷ肝段，血运中等，边缘较清楚，切面灰白色，中央坏死囊变。镜下：肿瘤血供丰富，瘤细胞呈梭形，大小不等，核圆形或杆状，分裂像易见(图7)。肿瘤内大片坏死区，瘤细胞间可见炎症细胞浸润。同时可见肝硬化表现。免疫组织化学染色：波形蛋白(vim)(+++)，cd31、cd34、actin及sma均为阴性。病理诊断：(1)肝纤维肉瘤；(2)肝硬化。【讨论】纤维肉瘤(fibrosarcoma)是一种常见于体表及深部软组织的恶性肿瘤，但发生于肝脏者罕见，国内外文献报道不足100例。发病年龄从27～87岁均有报道，男性稍多。肿瘤直径6～25cm。本病临床与实验室检查均缺乏特异性表现。少数患者出现严重低血糖，原因不明。肿瘤很少发生破裂出血。本病预后不良，患者多在诊断后1年内死亡。病理学上瘤内可见坏死、出血及囊性变，本例病变中央也见较大范围的坏死区。组织学表现为梭形瘤细胞呈束状交错排列，细胞核深染，可见分裂像，瘤体内夹杂胶原及网状纤维。免疫组织化学染色vim阳性。影像学上肿块一般体积较大，境界清楚，瘤内可见坏死区，可侵犯肝包膜及周围器官，坏死明显者甚至可呈囊肿样，但注射对比剂后囊壁或实性部分有明显强化。本例肿瘤体积较小，可能与就诊较早有关，瘤内中央坏死及周边强化与文献报道一致。肝纤维肉瘤通常无钙化，与腹膜后纤维肉瘤不同。肝脏纤维肉瘤术前影像学诊断较困难，需与肝细胞癌、胆管细胞囊腺癌及肝脓肿鉴别。本例有肝硬化背景，临床上afp增高，故术前误诊为肝细胞癌。小肝癌与肝纤维肉瘤不同之处在于很少囊变坏死，动脉期强化显著，门静脉期与平衡期对比剂迅速廓清。胆管细胞囊腺癌的囊壁可见乳头状突起，增强扫描瘤内可见纤维间隔强化。肝脓肿临床上常有感染表现，动态增强扫描可见边缘明显强化，典型者呈双环或三环状，坏死区呈不同程度的蜂窝状强化，灶周可见水肿造成的环状低密度及长t1、稍长t2信号。肝脏原发性恶性肿瘤来源于上皮细胞的称为原发性肝癌,来源于间叶组织的称为肝肉瘤,来源于胚胎组织的称为肝母细胞瘤。临床上以肝细胞癌为多见,占75%～85%〔1〕,其它恶性肿瘤少见。我院外科自1973年1月～1997年1月,共手术治疗肝脏少见的原发性恶性肿瘤13例，占同期收治的肝脏恶性肿瘤415例的3.13%。因为少见,临床缺乏特异性,故误诊率高。本组仅2例肝母细胞瘤术前得到正确诊断。现结合文献讨论如下。一、肝母细胞瘤肝母细胞瘤为具有胚胎组织特点的肝脏恶性实体瘤。由上皮及间质组成。一般将其分为未分化型、胚胎型、胎儿型和混合型。主要发生于5岁以下小儿。本组6例,男5例,女1例;年龄8个月～4岁。其中胚胎型1例,胎儿型3例,混合型2例。均主诉右上腹包块入院。6例中行右半肝切除术1例,左半肝切除术1例,肝楔形切除术1例,肝右三叶切除术1例。其中2例(胚胎型及混合型各1例)因病变累积整个肝脏仅行剖腹探查加肝活体组织检查,术后2个月死亡。手术切除4例中,1例生存1年5个月,1例在3年内死亡,2例生存已达5年以上。1.临床特点:(1)发病年龄多数在2岁以内〔2〕,年龄愈小,死亡率愈高。(2)常以右上腹出现巨大包块且增大迅速为其主要特征。(3)本病甲胎蛋白(AFP)阳性率可高达90%～100%;本组6例均为阳性,AFP水平高低与肿瘤大小无关,但可作为监测肿瘤是否完全切除及术后是否复发的可靠依据。(4)肝母细胞瘤因发病年龄小,病程短,肝细胞再生能力强,一般不伴有肝硬化。本组6例检测血浆白蛋白、球蛋白均无倒置,手术探查肝脏无硬化表现。2.诊断与治疗:5岁以内小儿如肝脏发现占位性病变并伴AFP升高,临床即可做出肝母细胞瘤的诊断。文献报告肝母细胞瘤占小儿肝恶性肿瘤的69%〔3〕。本病一般可用B型超声定位,若肿瘤巨大无法定位,可行CT检查。手术切除肝脏肿瘤是唯一治疗方法,常辅以化学治疗、放射治疗或免疫治疗。放射治疗因病儿小,损伤大较少采用。有报道对进展期病例采用术前化学治疗和延期或二期手术的治疗原则,可提高总体切除率并改善其总体预后〔4〕。二、肝脏原发性肉瘤此症是罕见的肝脏恶性肿瘤,来源于肝脏间叶组织。本组7例,占原发性肝脏恶性肿瘤的1.68%(7/415)。1.肝脏原发性平滑肌肉瘤:主要来源于肝脏汇管区内肌细胞或肝血管中膜,其发生可能与胚胎结缔组织发育异常有关。本组3例均为成年男性,行左半肝切除术1例,不规则性肝叶切除术2例;分别生存1年、3年、4年。(1)临床特点:①生长缓慢,病程长,转移晚;本组3例发现右上腹包块均有半年以上病史。②临床表现主要有上腹部膨隆或包块、腹胀、体重减轻,发生于肝静脉的平滑肌肉瘤可引起Budd-Chiari综合征〔5〕。③瘤体巨大,可有完整的包膜,肝组织无硬变。④AFP阴性。(2)诊断与治疗:依据临床表现,影像学检查肝脏包块有完整包膜;实验室检查肝功能正常,AFP阴性,应考虑肝原发性平滑肌肉瘤的可能性。影像学检查应与肝脏血管瘤鉴别。肝脏平滑肌肉瘤CT扫描病变密度高低不均,早期有短暂边缘性增强,但注药后1分钟内可恢复到原来的低密度。而肝脏血管瘤增强扫描后可见边缘性分布的增强灶,随着时间延长,增强范围逐渐扩大。对这类病人应尽力切除肿瘤,放疗可使50%的肿瘤缩小,而化学治疗无明显效果。2.肝脏血管肉瘤:是由肝窦壁细胞异型增生的肝原发性恶性肿瘤,又称星形细胞或枯否氏细胞肉瘤。本组1例,男性,54岁。右上腹发现囊性包块伴胀痛、乏力1个月入院。CT提示右肝前后叶不均质低密度占位病变,内部呈蜂窝状无回声暗区改变。剖腹探查发现右肝前后叶、左肝内叶区域有90mm×85mm×80mm囊性包块,稍凸出肝表面,边界清楚,有包膜。穿刺出不凝固血。行肝右三叶切除术。病理诊断肝血管肉瘤。术后38天死于肝功能衰竭。一般认为,25%的肝脏血管肉瘤发病与甲烯基氯化物单体、胶体二氧化钍、无机砷、合成雄性激素的类固醇有关。美国一个氯乙烯工厂1183名工人中发现37例该瘤病人,而把肝血管肉瘤视为职业癌之一〔6〕。该瘤特点是,发病以成人为多见,男女之比为1∶3;起病方式为:(1)肝脏肿块增大迅速,可呈囊性,伴有肝区疼痛、腹水或有黄疸及肝功能异常,占62%。(2)肿瘤破裂后导致血性腹水引起急腹症的症状和体征。(3)脾肿大,伴有或不伴有全血细胞减少,占5%。(4)远处转移靶器官的症状和体征,占9%〔7〕。影像学检查提示肿瘤多发,呈低回声暗区,内部蜂窝样改变。肿瘤内抽出不凝固性血性液体是其重要的临床特征。肝血管肉瘤恶性程度高,病程短,生存期仅数月,故在确诊后应尽可能手术切除,提高生存率。化学治疗可延长病人的生存期。3.肝脏原发性纤维肉瘤:纤维肉瘤是常见的恶性肿瘤,多发生于四肢的软组织,发生于内脏者极为罕见。本组1例，男性,38岁。因右上腹包块伴有腹胀3个月,B型超声检查发现左肝实质性占位病变入院。剖腹探查见左肝外叶有拳头大小包块,质地硬,隆起,呈灰白色;包膜不完整,但境界清楚;右肝色质正常;腹腔无肿大淋巴结;无腹水。行左肝外叶切除术。病理诊断:肝脏纤维肉瘤。病人术后生存2年8个月。有报道,在10余万标本中仅发现1例肝脏纤维肉瘤。临床表现无特异性。由于该瘤对化学治疗、放射治疗敏感性差,治疗一般采取根治性切除术。预后主要与是否早期切除、切除是否彻底有关。4.肝脏原发性淋巴肉瘤:任何有淋巴组织的器官都可发生淋巴肉瘤。原发于肝脏则很罕见,因为肝脏虽有淋巴样组织,但不适合原发性淋巴肉瘤的产生与发展〔8〕。本组男女各1例,男74岁,女41岁。女性1例病变局限于肝左叶,行左半肝切除,术后连续3年行COPP方案化学治疗,现已生存7年,生活工作正常。另一例病变累积全肝仅行肝脏活体组织检查术,术后行COPP方案化学治疗,生存1年4个月。文献报道〔8,9〕,肝脏原发性淋巴肉瘤临床表现无特异性。在38个病例中,87%的病例有右上腹痛或包块,40%有体重减轻,18%有发热，10%有盗汗；体征中惟一突出的表现是肝脏肿大。CT检查可显示低密度界限不清的巨大肿块，增强造影后，50%肿瘤无密度增强。而继发性肝淋巴肉瘤常为弥漫性浸润，CT不易检出。Osborne指出，中老年男性具有孤立性或多发性结节肝肿大，化验检查肝功能异常，尤其是AKP、LDH升高，而AFP和CEA水平正常者，要考虑到肝脏原发性淋巴肉瘤的可能。肝脏原发性淋巴肉瘤的治疗，当病变累及两叶或呈弥漫性，以活检加联合化学治疗为宜。对病变局限于一叶且无远处转移者，手术切除加术后联合化学治疗效果更好。