肝衰竭诊治指南的热点问题.

肝衰竭诊治指南的热点问题第三军医大学西南医院感染病专科分院全军感染病研究所王宇明我科1991~2003年重症肝炎病人收治数0501001502002501991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年1991199219931994199519961997199819992000200120022003(人数)(年)第三军医大学西南医院全军感染病研究所肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化病因众多与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较概述定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致-欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主-我国：以病毒（主要是HBV）为主命名角度不一-疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）-功能诊断（欧美）：肝衰竭定义和分型诊断ALF病因组成(USA)37%14%12%18%19%醋氨酚特应性药物反应病毒未定其他GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断诊断着眼点欧美肝衰竭Hepaticfailure中日剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminanthepatitis定义和分型诊断图日本重症肝炎分型意见定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一-从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的-从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异定义和分型诊断严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征临床特征严重急性肝炎FHFSFHF肝性脑病无有有肝性脑病发作时间无关≤2周2周非OLTx者存活率预后良好40%20%慢性肝病罕见罕见常见脑水肿无++++++感染罕见常见常见低血糖可能++++++心血管系统衰竭无++++++多器官功能不全无++++++OLTx：原位肝移植GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因对过去肝病史的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史）-欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义和分型诊断急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitisflares）CHB再活化（reactivation）从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）定义和分型诊断肝衰竭范畴认识的差异：病史国外:更看重本次急性发作的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断表急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率病因肝衰竭发生率甲型肝炎极罕见乙型肝炎少见丙型肝炎未见丁型肝炎（混合感染）※少见戊型肝炎少见※多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴定义和分型诊断不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒-甲型、戊型──急性-乙型、丙型、丁型──慢加急性酒精性肝损害──慢加急性自身免疫性肝损害──慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）──慢加急性药物──急性急性妊娠脂肪肝──急性定义和分型诊断急、慢性器官衰竭的区别急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现定义和分型诊断肝衰竭发病形式与病理分类无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类-起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代偿为主定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作-慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性重型肝炎Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作-慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化定义和分型诊断表慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同慢性肝衰竭慢性重型肝炎主要表现肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭脑水肿少见可见肝性脑病有可有可无起病和发展缓慢，间歇发作急骤，进行性发展原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现晚，常在起病2周以后高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等不定明显治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法(包括水、电及酸碱平衡等)及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮食以预防肝性脑病有效无效肝性脑病对降氨药物反应较好较差或不足预后（未行肝移植者）不良非脑病型：较好脑病型：较差定义和分型诊断02w24wChinaASHSSH010d8wJapanFHAFHS07d4w12wLondonHALFALFSALF02w12w(HE)ParisFLFSFLF04w24w(6M)IndiaFHFSHF（HE）InternationalNomenclatureofSevereHepatitis&AcuteLiverFailure定义和分型诊断表肝衰竭的分型（方案一）命名定义急性肝衰竭*急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭*起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*根据有无慢性肝病基础，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：无慢性肝病基础；Ⅱ型：有慢性肝病基础）问题：（1）国内外学者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难定义和分型诊断表肝衰竭的分型（方案二）命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿定义和分型诊断问题：（1）国内外学者接受ACLF的新定义；（2）临床判断慢性肝病常有一定困难慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Wasmuth等有肝硬化的组织学室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗定义和分型诊断慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252定义和分型诊断表肝衰竭的分型（方案三）命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭*在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现*分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主定义和分型诊断问题：（1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义（2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难表肝衰竭的分型（方案四）命名定义急性肝衰竭*急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭*起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型定义和分型诊断问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计治疗一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生治疗针对病因的治疗病因治疗对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫调节剂治疗针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖或拉克替醇选用改善微循环药物抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）治疗并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗治疗并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗治疗并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量+500~700ml/24h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF）液体负荷试验人工肝支持治疗治疗并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药治疗并发症的防治：门脉高压性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物用三腔二囊管压迫止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板治疗定义和分型诊断《急性肝衰竭的处理》指导意见PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181说明推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防方面，供内科医生参考使用不是标准方案，推荐意见有相当的灵活性，具体到每个病例都要灵活运用特殊的推荐意见都是依据相关的文献而来，含更多的专家意见而不是随机对照试验的结论不应因该文为实践指南而过分肯定或强调指导意见PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181推荐意见的证据分级证据等级定义Ⅰ随机对照试验Ⅱ-1非随机对照试验Ⅱ-2分组或病例对照分析研究Ⅱ-3多时间系列，明显非对照实验Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述指导意见PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181《急性肝衰竭的处理》指导意见ALF的最新定