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肝门部胆管癌根治性切除手术技巧发表者：刘海(访问人次：1503)肝门部胆管癌手术根治程度与预后密切相关,肝门区处理手术技巧在很大程度上决定了根治性切除术能否取得成功。手术探查的必要性术前影像学检查可以提供病变的基本信息,如肿瘤的部位、浸润范围、转移情况等,对手术的可行性及安全性可作出初步判断。肝门部胆管癌影像学检查手段常难以精确显示根治性手术的可行性,而Bismuth分型只能作为定位标志而不能作为定期标准,因此,手术探查的很重要。肝门部胆管癌的手术方式及其可行性在很大程度上取决于能否探及肿瘤上缘,确定肿瘤侵犯胆管树的上限和下限。在肝门横沟的前缘,切开肝包膜,向上推开肝实质,将肝门板降低,显露肝胆管左右分叉处前壁和顶部并了解肿瘤对Ⅳ段肝组织有无侵犯,对于确定切除范围非常重要。分离肝门板时必须紧贴肝包膜下进行,避免深入至肝实质内,以免损伤肝中静脉的左前支而发生大量出血。肝门部胆管癌的转移常见为5、7、8、9、12及13组淋巴结,癌组织向周围组织及神经周围间隙浸润也很常见。手术探查时常发现肝门处肿块周围边界不清,比较固定,不易移动,但这并不是不能手术切除的标志。确定肝门部胆管癌能否切除的重要标志之一是肿瘤与肝门部重要血管之间的关系。应检查肝左、右动脉和门静脉主干及左、右分支是否受到侵犯,若门静脉已受癌肿包绕,不易做到根治性切除。肝切除及血管重建作肝叶切除及切除的范围应根据肿瘤的生长部位、浸润程度、术前肝脏储备功能及病人的全身情况来决定。行肝门部胆管癌根治性切除术,除少数BismuthⅠ型的病人外,往往需作部分肝切除。联合大范围肝切除能取得较好的根治性效果,但也可导致并发症的发生。对于未侵犯三级胆管,左、右肝叶无萎缩,血总胆红素超过200μmol/L以上、病人全身情况较差者,可行大部分Ⅳ段及尾状叶、左右肝管、肝外胆管连同分叉部肿瘤切除,仍可达到根治性切除效果，减少并发症的发生。少数病人肝门部癌肿沿肝外胆管向下侵犯至中下段胆管,未发生远处转移时,可行肝门部胆管癌根治性切除联合胰头十二指肠切除术。血管重建取决于血管受侵的范围,如侵及肝内二级分支以上血管,常常不能重建。一般情况下,如肿瘤局部侵犯门静脉主干或保留侧肝的门静脉主支或/和肝动脉时,可行受侵段肝动脉或门静脉切除、血管吻合或自体血管如髂内动、静脉,大隐静脉或颈内静脉移植重建。为充分暴露、便于操作,一般完成肝切除后再行受侵门静脉段的切除和重建。肝门区引流区域淋巴结清扫肝门区引流区域淋巴结清扫是根治性切除术手术的基本要求。肝门部解剖结构复杂,门静脉、肝动脉及胆管交织包裹于肝十二指肠韧带内,尤其是肿瘤晚期,肝十二指肠韧带发生硬化、变形以及淋巴结转移或融合,使手术更为艰难。切断肝动脉内侧的淋巴、神经、脂肪组织,并将其与肝动脉分开,向上、下方逐步分离。显露肝总动脉,清扫第5、7、8、9组淋巴结和肝总动脉周围神经丛。牵开肝动脉,切断门静脉周围的淋巴、脂肪、结缔组织,清扫第12组淋巴结。然后,行Kocher切口,清扫第13a组淋巴结。肿瘤或其区域转移淋巴结与门静脉之间的癌性粘连经细致解剖常可分开。分离时要紧贴血管壁。如发现有门静脉受累,不必强行分离,可先解剖其上、下段未累及的血管,再处理受累段,作静脉切除再建或静脉移植。尾状叶的处理肝尾状叶胆管开口于左、右肝管汇合部,肝门部胆管癌的局部浸润生长的生物学特性导致尾状叶胆管和尾状叶易于受侵。因此,尾状叶是肝门部胆管癌残留和复发的常见部位。肝门部胆管癌仅行肝方叶及左、右肝管分叉处切除往往导致尾状叶肿瘤残留。因此,联合尾状叶切除才能达到根治性切除的目的。残肝胆管整形行左半肝及尾状叶切除时,右肝管的长度平均不到1.0cm,所以,分叉部癌可能累及右前、右后肝管的开口。逐步向右侧分离,直至将右侧的肝管切断,从而将胆囊、肝外胆管、肝门部的脂肪、淋巴组织、胆管分叉部及肿瘤整块切除,肝门的右端可有3～4个扩张的肝胆管开口,应将邻近的肝管开口以5-0可吸收缝线缝合对拢,整形成1～2个开口。行右半肝及尾叶切除时,若左肝管较长或切断平面较靠近胆管分叉部,肝门的左端可能只有一较大的左肝管的开口,若左肝管切断的平面较接近在左肝裂时,则应将左内叶和左外叶肝管开口整形成一个开口。为预防胆瘘发生,术中应细致整合,操作轻巧,避免游离肝管过长。选择创伤小的可吸收缝线,腔外打结,保护动脉血供。肝胆管整形完整,再行肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合。肝门部胆管癌的治疗至今仍是普通外科领域的研究热点,根治性切除是目前最为重要的治疗手段。严格掌握手术指征,选择合理的手术术式,改进手术技术和技巧,有望提高肝门部胆管癌的根治性切除率。附图肝门部胆管细胞癌，胆管在左右肝管汇合中断，肝内胆管扩张，成功手术切除。