肠内营养与脑血管20160407

肠内营养与脑血管病王慧玲一、指南与共识卒中患者吞咽困难和营养管理的中国专家共识（2013版）中华医学会肠内肠外营养学分会-临床诊疗指南及操作规范共识共识1吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类推荐、Ia级证据）共识2卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽筛查（A类推荐、Ia级证据）。筛查结果异常的患者，应由受过训练的专业人员进一步全面评估（B类推荐，2a级证据）共识3经全面评估确认存在吞咽困难的患者应给与促进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐、Ib级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（A类推荐、Ib级证据）共识4卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（B类推荐，2b级证据）共识5营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给与全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等（B类推荐，2b级证据）共识6不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A类推荐、Ia级证据），如果需要长期（＞4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养（A类推荐、Ib级证据）共识7对于营养良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐、Ib级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐、2b级证据）共识8目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较7d后开始能改善临床结局（A类推荐、Ia级证据）,但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院24~48h开始肠内营养（B类推荐、2b级证据）共识9地中海饮食可预防卒中的发生（B类推荐、2a级证据）。应根据患者的具体临床情况，个体化地给与适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（D类推荐、5级证据）共识10尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生（D类推荐、5级证据）二、判定吞咽困难•洼田饮水实验三、是否存在营养风险营养风险筛查•神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutritionriskscreening,NRS）•A级推荐营养风险与评估•营养风险(NutritionalRisk)：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响•营养风险筛查(Nutritionalriskscreening,NRS)：ESPEN在2002年发布的简易评估工具，是指对患者结局，如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险•营养风险筛查工具------NRS-2002营养风险筛查NRS（2002）得分由3部分构成1营养状态降低的评分：3（2,1）个月体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%-70%（25%-50%,0-25%）---1、2、3分2疾病严重程度评分：脑卒中2分（中度）…轻度（1分），重度（3分）3年龄的评分：70岁以上加1分评分=3分有营养风险，即应该使用营养支持程序营养不良对卒中预后的影响•住院时间----延长•感染----肺部感染增加•死亡率----增加四、怎样进行营养需求计算（神经系统疾病EN支持操作规范共识）•轻症(GCS12分或APACHEII≤16分)非卧床患者：25～35kcal/kg·d～，糖脂比=7：3—6：4，热氮比=100—150：1。•轻症卧床患者：20～25kcal/kg·d，糖脂比=7：3—6：4，热氮比=100—150：1。•重症急性应激期患者：20一25kcal/kg·d，糖脂比=5：5，热氮比=100：1（D）2008版CSPEN指南五、选择肠内营养肠粘膜屏障•化学屏障消化液，消化酶•免疫屏障GALT，IgA，Kuffer细胞•机械屏障完整上皮，蠕动，粘液•生物屏障肠道原籍菌肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA早期EN的目的•不仅是为了纠正负氮平衡，改善营养状况，更是为了维持胃肠道功能，控制炎症反应，避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发的肠道菌群失调、细菌内毒素移位15六、肠内营养治疗原则肠内营养治疗原则序贯肠内营养治疗根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂，逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006七、营养剂型选择（神经系统疾病EN支持操作规范共识）•胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D)•有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A）•消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D）•便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D）•限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D）•糖尿病或血糖升高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A）•高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐）•低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B）•糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注）（B）•病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择（D）2008版CSPEN指南肠内营养制剂整蛋白配方（如：能全素、能全力，瑞素）适用于消化、吸收功能基本正常的病人。短肽＋氨基酸配方（如：百普力、百普素）适用于只有部分消化、吸收功能的病人。渗透压较高疾病特殊配方（如：瑞代、瑞高、瑞能）肠内营养制剂•含膳食纤维配方—能全力、瑞先•高能量配方—瑞高•免疫增强配方—IMPACT（茚沛）•糖尿病专用配方—瑞代•肿瘤病人的配方---瑞能八、肠内营养治疗方法选择•首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘PEG）。•A级推荐鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?管饲喂养肠内营养途径的选择营养支持监测•9项监测指标–测量体重•每月1次–观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。•每4小时1次–鼻胃管深度：45～55cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。•每4小时1次–抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。•每4h小时1次–监测出入液量•每天1次–监测血清电解质和肾功能•正常患者每周1～3次•异常患者至少每天1次九、肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀1.速度过快2.微生物污染3.高渗配方4.不耐受乳糖5.脂肪吸收不良6.脂肪含量过高7.温度过低腹泻EN使用不当原因疾病原因1.肠道水肿2.抗生素相关性腹泻3.导泻药物4.肠道不能耐受•腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）–减慢输注速度或/和减少输注总量–予以等渗营养配方–严格无菌操作–注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。30肠内营养的输注速度•起始速度：10-20ml/h•视肠道耐受性，逐渐增加速度速度过快是腹泻最常见的原因31胃肠道不耐受•临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎•改善方法•胃动力障碍、胃残余量高：胃肠道动力药，如甲氧氯普安（胃复安）、红霉素、西沙比利（普瑞博斯）•反流、误吸、吸入性肺炎：幽门后或空肠喂养，床头抬高30-45°，较细的鼻胃管•输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量•控制血糖，8-10mmol/L，可提高肠道的耐受性•给予目标量的25%以上，才能降低肠源性感染的发生率，维持肠功能•开始给予EN2-3天内，达到目标量的50%者，可无需再用PN1.幽门后喂养或空肠喂养2.床头抬高30-45°3.选择较细的鼻胃管4.长期喂养用PEG/PEJ误吸解决方法误吸原因1.胃残留量过多2.平卧位3.鼻胃管过粗十、营养输注方式注意点•床头持续抬高≥30°（C级推荐）•容量从少到多：首日500ml，尽早（2~5日内）达到全量•速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，约12~24h内输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（A级推荐）•每4h用20～30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后20～30ml温水冲洗管道。（A级推荐）谢谢！