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肠内营养制剂的临床应用临床营养支持的概念支持减少手术并发症途径中心静脉，包括PICC肠外营养周围静脉临床营养要素型非要素型疾病特异型天然饮食组件型治疗肠瘘痊愈作用肠内营养的几个概念EN：是指用于特殊医疗目的的营养制品，包含所有形式的营养支持物质，而与支持途径无关肠内营养配方：所有因特殊医疗目的而设计的营养制品，包括管饲和经口服用。包括（1）完整配方型（2）不完全配方型经口营养补充剂（ONS）：有别于普通膳食，是用于特殊医疗目的的营养补充剂营养支持：包含强化食品、ONS、管饲营养以及肠外营养。肠内营养与普通食物的区别♦中、小分子营养素组成♦化学成分明确♦采用现代制药或食品工程技术配制♦营养全面，搭配合理♦易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收♦无渣或残渣极少，粪便数量显著减少♦不含乳糖，适用于乳糖不耐受者♦对肠道和胰腺外分泌刺激较轻♦可经管饲喂养肠内营养支持－历史回顾♦1598年Capivacceus管饲插入食道输注液体♦1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹病人♦1901年Einborn设计管远端附金属小囊的十二指肠管♦1942年BisgardLevin胃管至空肠进行喂养♦1952年Wagner聚乙烯喂养管♦1957年Greenstein要素肠内营养制剂♦1965年Winitz将制剂用于正常人♦1973年中国引入和应用肠内营养制剂♦1980年以后喂养管放置技术的改进，采用经鼻十二指肠/空肠置管、经皮内窥镜胃/空肠穿刺或空肠造口置管均可实施肠内营养是否所有饮食不佳的患者需要人工喂养?肠内营养适应证•经口服摄食不足或不能实施•不愿经口进食•非故意的体重丢失6个月内体重丢失10%•3个月内体重丢失5%•营养摄入减少500kcal/天前提：胃肠道有（部分）功能肠内营养-适应情况-神经疾病肿瘤老年有营养风险或已经存在营养不良儿科牙科/五官科胃肠道疾病肠内营养禁忌证♦肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）♦完全性肠梗阻♦无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）♦高流量的小肠瘘♦有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症♦伦理学问题蔡威译：临床营养基础（第二版），2007，63肠内营养的应用原则•如果肠道功能正常就应该使用肠道•如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道----给予途径的艺术•如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合肠内营养意味着什么推荐营养素供应肠内营养应用的器械为提供科学精确、安全有效、封闭无污染的肠内营养，需要各种器械的支持•喂养导管•肠内输注泵•输注管道•管饲容器标准膳食(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量(要素)膳食肠内营养制剂的选择艺术患者的消化功能大部分正常严重受损患者的代谢基本正常病理性改变肠内营养制剂的类型不含膳食纤维配方要素型3.组件型营养素组件—以某类营养素为主的膳食，以适合病人的特殊需要短肽制剂包括—蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件4.特殊疾病应用型婴儿用膳食、肺病专用需经肠道消化后才能被吸膳、糖尿病专用膳、肝功收和利用能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症不适合进行管饲——易堵管营养成分、含量不均衡制作费时费力费用问题卫生问题医院自制匀浆膳食•液体•粉剂剂型价格液体肠内制剂的优点1、在生产中已经过灭菌处理，污染风险减至最小2、避免制备上的错误3、减少了护士的操作时间4、方便、简单、安全、可靠蛋白质来源整蛋白型—适于胃肠道功能正常病人价廉、味美、膳食渗透较低，不易引起高渗性腹泻。氨基酸型—无需消化即可被吸收味道差，渗透压高，可能发生高渗性腹泻短肽型—适于消化和吸收功能受限病人渗透压低，吸收不逊于氨基酸脂肪含量标准型：20%低脂肪型：5%~20%极低脂肪型：5%高脂肪型：50%脂肪来源长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制剂早产儿制剂：增加MCT的比例中链甘油三酯特点指含6~12个碳链的脂肪酸1.不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；2.不需胰脂酶的分解即可吸收；3.在肠道内的脂解速度较快；4.当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；5.可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；6.可促进LCT的吸收糖类♦乳糖含量胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者♦葡萄糖增加配方的渗透压♦低聚葡萄糖较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为1/5渗透压等渗：350mOsm/kgH2O中等高渗：350~550mOsm/kgH2O显著高渗：550mOsm/kgH2O婴儿渗透压：150~380mOsm/kgH2O婴儿最高渗透压：460mOsm/kgH2O各种营养成分对渗透压的影响营养素mOsm/g葡萄糖、果糖5.5蔗糖、乳糖2.3低聚糖1.1游离氨基酸5.8整蛋白无影响脂肪无影响膳食纤维（1）吸收水分利于排便（2）促进消化酶分泌（3）影响血糖水平（4）降低胆固醇阻止胆石形成（5）影响矿物质吸收（6）维护结肠粘膜完整性饲喂管的选择♦长度：100，125厘米♦直径：管道直径用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm，♦病人对Ch８(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入氨基酸型肠内营养特点含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，低脂肪，无渣，粪便排出量少，不需消化液或极少消化液便可吸收热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。氨基酸型肠内营养制剂的适应病症急性坏死性胰腺炎的恢复期低蛋白血症(白蛋白小于3.0mg/dl)低位肠瘘时的早期肠内营养短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）炎性肠道疾患如：克隆氏病、溃疡性结肠炎短肽型肠内营养混悬液\粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用几乎完全吸收，低渣排粪便量少进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要平衡型整蛋白肠内营养剂特点蛋白质碳水化合物脂肪膳食纤维0.75kcal/ml30g92.3g29.18g11.25g1kcal/ml40g123g38.9g15g1.5kcal/ml60g184.5g58.5g22.5g平衡型整蛋白肠内营养混悬液特点为淡黄色粉末，气芳香、味甜。含有蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素和矿物质容积渗克分子浓度为379mOsm/L热氮比为177：1，非蛋白热氮比为152：1平衡型整蛋白肠内营养粉剂特点平衡型整蛋白型肠内营养制剂的适应证面或颈部创伤,颅颈部手术后；吞咽功能性或神经性损害;意识丧失的病人和接受机械通气的病人；高分解代谢状态，如癌症、烧伤;神经性厌食；肠道检查准备期间及手术前后的支持配方符合欧美糖尿病协会的推荐和要求,提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点碳水化合物来源于缓释淀粉,可改善糖耐量异常患者的血糖曲线下面积及胰岛素曲线下面积减少糖尿病患者的葡萄糖负荷所含膳食纤维有助于维持胃肠道功能糖尿病适用型肠内营养乳剂OhkumaK,WakabayashiS.Fibersol-2:Asoluble,non-digestible,starch-deriveddietaryfibre,inMcClearyBV,ProskyL:AdvancedDietaryFibreTechnology2000,p510糊化低血糖指数高度溶解性体外发酵慢缓释淀粉对血糖的影响普通肠内营养淡，深黄色乳状液体,有四种不同的味道：淡蘑菇香味(香草口味渗透压330mOsm/L)淡水果香味(水果口味渗透压350mOsm/L)淡蔬菜香味(蔬菜口味渗透压330mOsm/L)淡谷味(中性口味渗透压390mOsm/L)肿瘤适用型乳剂的特点肿瘤型肠内营养乳剂的适应证用于癌症病人的肠内营养：①恶病质；②厌食（畏食）；③咀嚼和吞咽障碍；④食管梗阻；⑤用于对脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的患者高脂肪、高能量、低碳水化合物含量。适用于癌症患者的代谢需要。其中所含ω-3脂肪酸以及维生素A、维生素C和维生素E能够改善免疫功能、增强机体抵抗力内含膳食纤维有助于维持胃肠道功能。制剂特点高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗,能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量,减少氮丢失、促进蛋白质合成。小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。高蛋白、高能量肠内营养乳剂富含精氨酸ω-3多不饱和脂肪酸核糖核酸的高蛋白不含乳糖和蔗糖免疫增强型制剂（茚沛Impact）混悬液特点士强（StressonMultifibre）特点为复方制剂,乳状混悬液pH6.0-7,渗透压为380mOsm/L麦芽糊精，水解小麦蛋白，酪蛋白，中链脂肪酸三酰甘油，膳食纤维，L-精氨酸，鱼油，大豆磷脂，植物油，各种矿物质和维生素（包括β-胡萝卜素）及微量元素等。能量密度1.25Kcal/ml,非蛋白能量与氮的比值79：1专用肺部疾病患者EN，是高脂、低碳水化合物的EN配方减少二氧化碳的生成，从而减少慢性阻塞性肺部疾病（COPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滞留。含14.1g/L的大豆多糖纤维素，符合膳食纤维素的推荐量高油红花油（富含单不饱和脂肪酸）提供85％的脂肪，菜子油提供10%，卵磷脂提供5%菜子油是α-亚麻酸的来源。可提高2型糖尿病患者血浆中三酰甘油和HDL胆固醇的水平，但不升高LDL胆固醇肺病适用型（益菲佳Pulmocare混悬液）其他制剂：疾病适用型♦糖尿病适用型♦肾病专用型♦肿瘤专用型♦老年痴呆专用♦心功能不全专用。。。。。。未来—个体化制剂♦维生素♦微量元素♦糖（乳糖、蔗糖、葡萄糖、糊精）♦MCT♦鱼油♦蛋白质（乳清蛋白粉/乳铁蛋白粉）♦膳食纤维粉其他新型营养制剂♦肝用配方：高支链氨基酸♦肾用配方：高能、低优质蛋白、低磷低钾♦老年痴呆用：♦脑血管疾病用：肠内营养投给方法♦间歇性喂养优点：类似经口喂养缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综合征、胃排空延迟、误吸♦持续性喂养优点：容易耐受，利于营养吸收缺点：活动受限管饲的给予方式♦胃管：鼻胃管&胃造口管–空针给药：20ml针筒–间歇性输注：肠内营养袋盛放每次300ml，1~2小时完成♦空肠管：鼻肠管&肠造口管–连续性输注：肠内营养袋盛放从10~20ml/h开始逐渐增加给药速度管饲投给方法一次性投给:注射器一次注入，每日6-8次间歇重力滴注:肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂养管相连，每日滴注4-6次连续经泵滴注:持续12~24小时，3~4日的启动期肠内营养计划饲喂计划毫升/小时分钟/滴数第一天0－6小时50156－12小时752512－24小时10035第二天0－6小时1003512540第三天12－24小时1254015050标记非常重要加强肠内营养管理,避免严重并发症错误方法正确方法营养医师的作用♦营养监测与营养评估♦入院营养病历记录♦选择肠内营养配方及应用装置♦在营养支持小组中发挥指导作用♦参与医疗查房♦营养教育（医师、药剂师、护师、医学生）营养支持小组♦提高对营养不良的认识♦减少代谢并发症♦减少并发症的发生和死亡率♦降低营养支持的费用合理的治疗方法和装备合理的临床监控缩短住院日建立营养支持小组（NST）1.完善PN/EN研究方法、有关技术理论发展2.降低治疗中的并发症，如：输液、导管方面*3.降低并发症，缩短住院日4.避免不合理的应用PN支持造成的费用增高5.HNS可降低医疗保险费用6.如没有NST易走向误区，国外已形成专业化学科*IsabelCorreia,MD,PhD中国临床营养杂志2004，12（增刊）21重度营养不良患者,合理应用营养，康复快胃肠内营养液肠外营养液输用鼻空肠硅管液泵PICC谢谢！