肠内营养发展历程和应用.

肠内营养支持FoodisMedicine…食物是药品–让你的药物成为你的食物(Hippocaratesca.400BC)1390年末期一本英文医学膳食书本：“Explicitdecoquinaquaesetoptimamedicina”“食物是最好的药品”定义营养是指机体从食物中获得营养底物，从而使机体能有效地发挥其功能。换而言之，营养是与健康相关的食物科学。（注意：是健康而不是没有疾病）什么是营养?营养是....DefinitionofWHO营养不良依然广泛存在英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中75%预后不良营养不良犹如“冰山”现象医院营养不良发生率营养不良是住院患者常见问题McWhriteretalBMJ1994严重中毒轻度01020304050营养不良的发式率(%)43%39%45%46%27%如何给营养？热卡:20～30kcal/kg/BW/day碳水化合物脂肪氨基酸热卡(糖:脂比＝60:40)合成蛋白质氮:卡比=1:150欧洲理事会建议合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于1999年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论18个成员组织采纳该项结论CouncilofEurope,ClinNutr2001EN始于上世纪60年代中期最初EN被称作PN营养液的“拷贝”－开发出一种化学方法配置的肠内营养配方最初配方设计的目的包括：体积量小保质期长为宇航员太空飞行而设计的食物临床应用该配方膳食的特殊性-预消化性-无残渣以及被完全吸收性临床医生很快想到对患者可能带来的益处-术前与术后患者-患消化疾病患者配方缺陷1.由于渗透压较高，其胃肠道的耐受性较差，因此造成（e.g.膳食纤维）的丢失2.由于游离氨基酸缘故，使得EN配方口味差，因此绝大多数患者无法忍受这种EN配方的味道3.对肠道刺激小（物理化学）化学配置EN配方的主要适应症：短肠、Crohn‘s、胰腺炎L1.Verylimitedgastrointestinaltolerance:veryhighosmolarity2.Verylimitedpatientcompliance:ratherbadtaste要素饮食：二大不足LL不含脂肪?在大多数情况下是不合适的Sepsisscore0102030Glucoseoxidationg/m2/hFatoxidationg/m2/h830Stoneretal.BrJSurg70:32-5,1983在感染的情况下：1980~1990EN的大发展–EN逐渐走向成功（喂养）“即用型”管饲液体整蛋白型EN配方的出现。FresubinDRINK是一种口味良好并由Tetrabriks推荐的口服EN营养制剂虽然配方中含有膳食纤维（e.g.Fresubinoriginalfibre），但其依然能通过细小的输注管道代谢调节配方使其在EN喂养过程中，能实现对代谢的调节控制（如：Fresubindiabetes，Fresubinhepa）1980~1990EN的大发展–EN走向成功（喂养技术）第一根由PUR(聚氨酯)或硅胶制成的永久性中空喂养软管－e.g.Freka/Applix喂养管第一根经皮穿刺的胃/肠喂养管－Freka/ApplixPEG在EN喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位肠内营养喂养泵以及移动管道喂养系统方便移动患者使用这些发展导致对EN本身更深刻的改变现在有一种迅速发展的乐观看法：未来临床营养将属于EN，EN与PN是伙伴关系EN-PN联合应用的优点：肠内营养•更经济•维持肠道功能•营养效果更好等•较难达到营养目标肠外营养•昂贵•可能提高感染率•容易达到营养目标90年代早期医院内的EN状况EN与PN在医院内通常被视作是完整喂养技术，而并不视作是营养的一种选择在重症监护室（ICU）1.营养治疗通常由PN开始2.然后逐渐过渡到PN+EN然而，目前已认识到：“只要胃肠道有功能，就应使用胃肠道!”90年代发展的关键点营养领域主要的科学观点包括：早期肠内营养，并且添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份－实施免疫EN营养费森尤斯推出2种免疫营养配方Reconvan®－ICU患者Supportan®－肿瘤患者从免疫营养到药理营养Pharmaconutrition费森尤斯又发展了免疫营养，并于2002年率先推出药理营养配方Intestamin能在早期对危重患者的肠道感染与败血症进行预防治疗在500ml营养液内提供药理营养素，包括：谷氨酰胺、丁酸盐、抗氧化剂、维生素、微量元素EN已经不仅仅是通过人体自然途径提供患者营养底物...－theGIT即便最小量的EN治疗,对维持患者肠道结构与功能的完整也是十分重要的早期EN治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低ICU患者的患病率与死亡率，从而创造临床营养的奇迹2000年后得到的经验随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养座右铭：maximEN是PN备用选择EN是PN补充喂养技术从患者角度出发，EN应是患者整个临床治疗的一部份。只要有适应症，EN就应与PN一起实施目前对EN的科学认识EN营养的发展轨迹临床营养的发展英脱利匹特凡命、乐凡命力能力肽卡文尤文力文……瑞素瑞高瑞能瑞代瑞先易袋………管饲器械……临床低蛋白血症的预防与纠正低蛋白血症不是独立的疾病，在临床多见于烧伤、外科大手术、神经疾病、恶性肿瘤等高分解代谢疾病。表现为血浆白蛋白减少、负氮平衡等，严重者呈恶液质状态。主要是由于大面积创伤、消化道恶性肿瘤而导致的大量血浆蛋白丢失；再有高应激状态下所导致的蛋白质分解加速。总之，蛋白质分解超过合成就导致低蛋白血症。何谓低蛋白血症?18.8%10.4%29.3%14.9%19.2%16.7%05101520253035住院病人入院时低白蛋白血症百分比(％)[回顾性研究，n＝1485，Alb35g/L]YuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004入院后营养不良加重:应激和意识/吞咽障碍营养摄入不足或不均衡意识障碍吞咽障碍加重营养不良肠内营养是预防及纠正低蛋白血症的有效途径美国UHC（universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin）标准指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”所以，白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。Ref:Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373白蛋白是营养制剂吗？？？白蛋白的定义(ALBUMIN)白蛋白广泛存在于生物体细胞或体液中的一类单纯蛋白质的总称。由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为15-19天，是血浆中含量最多的蛋白质。白蛋白的生理功能维持血浆渗透压：白蛋白占全部血浆的50%以上,且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多,因此是维持渗透压的主要因素。运输和解毒作用：白蛋白能与许多物质可逆性结合,能运输许多性能不同的物质并能结合有毒物质,运输至解毒器官,然后排出体外。抗休克作用：白蛋白能增加血液的有效循环量,对于失血,创伤,手术或烧伤所致的各种休克,均有明显的疗效。白蛋白的药理作用①扩张血容量，防止和控制休克②补充血浆蛋白量③纠正低蛋白血症，消除水肿白蛋白的临床适应症1.烧伤性，创伤性失血性休克2.低蛋白血症3.新生儿高胆红素血症4.脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿5.心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗。1，没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率；2，强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率”.3，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响,同时也催生更多进一步研究.多位评论员置疑白蛋白的输注；4，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究当然，这篇文章在国际上引起了激烈的争论，并且仍在持续。。。。循证医学的方法研究得出这样的结论:白蛋白：是营养制剂吗？白蛋白的扩容作用－肯定血浆白蛋白水平－反映机体营养状态白蛋白－营养制剂？国内白蛋白的应用极不恰当：术后病人：白蛋白20gqd3d！！我们错误地认为－白蛋白可促进伤口愈合！？关于白蛋白的新信息：直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗（H.J.Buhr，2005.3.，上海）Buhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授，InternationalJofcolorectaldisease杂志主编白蛋白并不是伤口愈合的影响因素限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；输入白蛋白－分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:白蛋白的半衰期长达16-21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白质补充50克57.2克每日花费1500元/天103元/天一般成年人每日至少补充50克蛋白质.为什么白蛋白不宜作为营养制剂?输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸：色氨酸和赖氨酸为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白输注有医源性感染的危险:白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.最近的白蛋白缺乏和假药白蛋白的问题已经引起关注！科学合理使用白蛋白白蛋白可加在TPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”2白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂2.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373．1.王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险总结:氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理瑞高的市场机会：临床实际情况:血浆白蛋白水平降至25g/l时,将导致:病情恶化/死亡率增高/愈后较差/住院时间延长/医疗费用增加等不良的结局，耽误了治疗时机。而医疗保险规定：此时才能够给予白蛋白来干预，否则不能报销。再有，此时给予高蛋白EN制剂，纠正氮平衡也比较慢，不如PN（如：乐凡命）快。现在的学术观点:研究发现，白蛋白水平每下降10g/L,死亡率增加137%因此，血浆白蛋白水平在35g/l时,就应该及时补充高蛋白营养制剂（瑞高）因为，这样及时、有效预防和避免了低蛋白血症的发生，有益于降低死亡率、预后结果良好，节