肠内营养并发症的预防及处理-邹志强.

肠内营养并发症的预防及处理福建医科大学附属协和医院重症医学科邹志强营养泵能全力百普力康全力康全甘瑞代瑞高…一次性使用肠内营养输注器/袋鼻胃(肠)管造口管•胃–经皮内窥镜引导下胃造口管(PEG)–球囊型胃造口管（G-Tube）•肠–经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型空肠管(PEJ)–空肠造口管(Jejunokath)标准肠内营养输注系统选择安全的输注方式概述相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位、鼻咽部黏膜糜烂等感染:吸入性肺炎、鼻窦炎等肠内营养并发症一.腹泻是EN最常见的并发症定义很重要，但模糊，一般指稀便3次／d或稀便200g/d。发生率可高达65％不适当肠内营养是腹泻的主要原因吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.中国危重病急救医学，2004，12：747-749不适当肠内营养关键因素腹泻低蛋白过敏速度浓度护士病人医生温度污染量医护合作•量由少到多,速度由快到慢•采用经专用营养泵持续滴入A：与EN①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不B①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除D：营养液温度过低：低于8-10℃血糖控制不良的糖尿病患者优化血糖控制:建议危重症患者血糖10．0mmol／L时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在7．8～10．0mmol／L!采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纤维)甲状腺疾病患者基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养!代谢紊乱导致腹泻代谢紊乱低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/2～1茶钥的食盐实验室指标控制!低白蛋白血症(35g/l)血浆白蛋白30g/L→肠水肿?肠萎缩?输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养低蛋白及低钠导致腹泻实验室指标药物治疗所致•排泄药物(部分是出自于患者本身要求)•抗生素(菌群失调)药物导致腹泻•使用益生菌，增加膳食纤维•建议使用含膳食纤维的肠内营养•请不要使用以下药物:山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物!腹泻处理推荐意见量由少到多,速度由慢到快严格执行无菌操作推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂或添加益生菌使用持续加温器,保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理临床营养护理指南2011版二.恶心、呕吐：10%-20%A①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C①输注速度过快②推注③滴注失去控制胃排空功能障碍—胃潴留的处理胃残留液100ml时，加用氯普胺、红霉素等胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(D级推荐)。上消化道出血(隐血试验证实)：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物100rnl时，继续全量全速或全量减速(2O～50ml／h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养(D级推荐)。三.便秘也是常见的并发症便秘(0次／3d）会使患者排便困难，若不能及时改善该症状，由于粪便在肠道内储存时间过长，会引起腹痛，腹胀等症状并发症的观察和处理便秘的原因长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹并发症的观察和处理便秘的预防及处理勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩、针灸无效时，给予口服缓泻剂服中药大黄5~10g，每日三次治疗2~3次无效时，开塞露/利索灌肠加强监测水、电解质和酸碱平衡并发症的观察和处理便秘处理推荐意见选用加入膳食纤维的肠内营养制剂术后病人或危重患者及早进行肠内营养，可以缓解便秘推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘并发症的观察和处理四.腹胀的原因肠道排空障碍感染时毒素作用引起肠麻痹应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体人工气道气囊冲气不足与气管食管瘘有关警惕肠道血管性疾病(特别是老年人)并发症的观察和处理按摩腹部，活动肢体合理应用抗生素定时监测气囊内压，使压力维持在1.96~2.45KPa使用中药大黄定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化加强排便的观察使用Bipap呼吸机患者，做好健康宣教仍不缓解时改为肠外营养(D级推荐)。必要时行胃肠减压腹胀的预防及处理并发症的观察和处理并发症的观察和处理五.误吸是最为严重的并发症在不同状态下，误吸发生率不同睡眠状态约为45％，意识障碍者约为70％，放置肠内喂养管(enteraltubefeeding，ETB)约为50％，气管插管约为50％～75％误吸导致的吸人性肺炎发生率为10％～43％不等,严重者并发ARDS，则病死率在40％～50％误吸的原因胃肠的排空延迟导致胃内潴留贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸并发症的观察和处理误吸的预防及处理---胃内潴留通常每6小时监测胃残留量胃内储留量≤200ml，维持原速度胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药并发症的观察和处理中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）推荐意见:经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级)误吸的预防及处理---床头抬高30～45°[1,2,3]临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生Kollef等提出,机械通气第1个24h内,仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素１.吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，2003，18(8):763～7642.王慧.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨.现代护理,2006,12(8)3.史倩.机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志.2005,4(4)推荐意见:重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到30～45度(D级)误吸的预防及处理---翻身翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲翻身后听诊双肺呼吸音是否对称，判断气管插管无移位后继续管饲滴入并发症的观察和处理吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深误吸的预防及处理---吸痰并发症的观察和处理误吸的预防及护理---返流返流时应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物暂停管饲记录返物的色、质、量必要时行气管切开做好口腔护理并发症的观察和处理意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物抬高床头30-45°尽量幽门后置管采用泵输注，低流速营养制剂恒温每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓EN人工气道患者行声门下吸引1次/4h检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h腹腔高压的患者定时测定腹腔压力误吸处理推荐意见并发症的观察和处理导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，对改善患者全身营养状况，减少并发症，促进早日康复有着重要意义针对导管堵塞，防大于治六.堵管是常见并发症并发症的观察和处理堵管的原因注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，冲洗不充分并发症的观察和处理堵管处理推荐意见预防在先使用营养泵匀速输注定时冲洗管道，连续输注时每4～6小时冲洗导管一次，每日输注完毕后冲洗导管尽量减少经导管给固体口服药，必须导管给药时药物一定要碾磨完全，充分溶解，给药后立冲洗导管一旦堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，必要时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管妥善固定，定期更换喂养管并发症的观察和处理七.胃肠营养液及输注系统污染问题EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食—输注系统菌落数在24h时可达105cfu/ml我们建议营养液开瓶后24小时未用完应丢弃进行操作前按照六步洗手法胃管与输注管连接处接三通［１］使用一次性肠内营养输注系统建议封闭式输注!减少污染的环节!１.吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，2003，18(8):763～764精神心理影响悲观感