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肠内营养支持与临床住院患者营养不良的发生率很高，据不完全统计，约有30％～50％的住院患者合并有不同程度的营养不良，且住院时间越长、病情越重，营养不良的发生率就越高。营养不良已经成为影响患者康复乃至患者死亡的重要因素。合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、减少患者的花费，降低死亡率。因此，营养支持非常重要，并且已经成为患者整个治疗过程中的重要组成部分。肠内营养(EN)为患者提供较为全面丰富的营养物质，并有保护肠道功能，维护肠粘膜屏障等作用。肠外营养(PN)为严重胃肠功能障碍，或肠道完整结构受到损伤的患者提供营养支持，使消化道得以休息。并发症较低预防菌群易位营养效果易受干扰患者花费较少并发症较高容易菌群易位营养效果确切患者花费较高两种营养支持途径的利弊PN和EN不是互相竞争，而是互相补充PNENCanadianClinicalPracticeGuideline(CPGs)forNutritionSupport胃肠道完整的危重患者，EN较PN可明显降低感染的发生率(relativerisk0.64;95%confidenceintervals0.47～0.87;p=0.004)。胃肠道完整的危重患者强烈推荐使用EN。长期旷置肠道对机体的影响营养不良细菌易位内毒素/细菌易位消化吸收不良消化吸收功能受限免疫器官障碍屏障功能削弱分泌功能不良肠道是应激反应的中心充足的血液供应如何维护肠道功能避免肠道处于长期旷置状态，及时进行EN应用保护肠粘膜的特殊营养物质保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素EN的优点刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动;提高患者的免疫功能。维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位。明显减少肠源性感染的发生。对物质的吸收有一定的选择性。改善门静脉系统循环，改善肠道血液灌注与氧的供给。胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。EN适应证中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月肠梗阻、肠缺血严重腹胀或腹腔间室综合征胃肠道需要休息或吸收不良者急性重症胰腺炎的早期处于严重应激状态EN禁忌证①按基础能量消耗计算Harris-Benedict公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)(W：体重；H：身高；A：年龄)公式计算值较实际需求高约10%营养需要量的计算根据患者身体情况、病变程度、营养状况、实际体重以及标准体重等因素综合计算。早期给予患者的热量一般在15～20kcal/(kg.d)，病情稳定后将热量渐增至35～45kcal/(kg.d)。②按实际情况计算营养需要量的计算营养底物热量来源--脂肪、糖和蛋白脂肪(产热9.3Kcal/g)糖(产热4Kcal/g)蛋白质(产热4Kcal/g)蛋白质1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖100g/d250g/d营养底物需要量糖和脂肪--非蛋白热卡----(占总热卡的85～90%)糖和脂肪提供的热卡比例=3:2或1:1非蛋白热卡:氮=80～180:1蛋白质--蛋白热卡----(占总热卡的10%～15%)不同应激状态下氮需求量轻度应激(正常氮需要)中度应激(中等氮需要)重度应激(高度氮需要)0.15g氮/0.7-1.0g蛋白质(kg.d)0.20g氮/1.0-1.5g蛋白质(kg.d)0.30g氮/1.5-3.0g蛋白质(kg.d)热氮比150-180:1热氮比150:1热氮比80-150:1包括口服和管饲口服如果患者有吞咽功能，应首选口服。口服的EN液对渗透压要求一般并不十分严格，因为胃液对营养液有缓冲作用。口服每次1份(200～300m1)，6～10次/d。应该考虑给予患者的热量是否充足。EN输入途径管饲患者不具备吞咽功能，则应进行管饲喂养。大部分机械通气及危重病患者需要采用此法。EN输入途径鼻胃(肠)管手术胃空肠造口置管经皮胃空肠造口置管鼻胃管临床应用较多，对具有反流或误吸危险因素的患者，应该使用鼻空肠管。但长期放置鼻胃(空肠)管易导致鼻窦炎或医源性肺炎。对长期管饲者(2月)，最好选用造口方法。EN输注途径的选择误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG)时间6周中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月目前多主张通过重力滴注或输液泵连续12~24h作消化道内持续EN液的输注，特别对危重病及空肠造口患者更是如此。EN液输入方式持续输注的优点☆不容易发生胃潴留和误吸。☆胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道问题。☆吸收较为容易，营养液利用充分。☆减轻了护理负担。Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～72h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN严重应激状态下EN的时机胃动力异常1-2d小肠动力异常4-8h结肠动力异常3-5d-4.33(20%)7早期EN(术后36h内)GrahmTW,eg.Neurosurgery1989.早期与晚期EN的比较氮平衡(g/d)细菌感染ICU治疗天数晚期EN(胃肠功能完全恢复)P值-11.814(59%)100.0010.0050.05消化道的开启的方法①时间制剂(瑞素)方法(持续滴入)第1天温盐(开)水200～400ml30～60ml/h第2天500ml50～60ml/h第3天1000ml50～60ml/h第4天1500ml80～100ml/h第5天2000ml80～100ml/h第6天2500ml100～125ml/h注:连续滴注18～20h后间歇4～6h消化道的开启的方法②时间制剂[温盐(开)水+安素]方法(持续滴入)第1天温盐(开)水200～400ml0～60ml/h第2天500ml+50g50～60ml/h第3天1000ml+100g50～60ml/h第4天1500ml+150g80～100ml/h第5天1500ml+200g～300g80～100ml/h第6天2000～2500ml+400g100～125ml/h注:连续滴注18～20h后间歇6～8h分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快(起始30～40ml/h)浓度不能过高一次量不能增加过大(600～800ml/d)温度不能过低(37℃左右)EN注意事项一般将EN制剂分为两大类EN成分及选择要素膳匀浆膳①短肽类制剂要素膳氮源为蛋白质水解后形成的短肽，无需消化，直接吸收，从而增加蛋白的生物利用度。对肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功能恢复。脂肪提供的热量占总热量的15%，适合脂肪代谢障碍及消化能力较差者，代表产品为百普素和百普力。②整蛋白制剂要素膳蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。有较强的刺激肠蠕动的作用，适用于消化道功能正常者。此类产品较多，如瑞素、瑞高、安素等。③整蛋白纤维型制剂要素膳是目前比较推崇的营养制剂。除营养素结构合理外，还含有膳食纤维，适用于各类患者，尤其是便秘和腹泻患者，主要产品有瑞先及能全力等。④特殊型EN制剂免疫营养制剂(瑞能)要素膳低糖高脂制剂(瑞能)高能量制剂(瑞先)疾病专用型制剂•糖尿病(瑞能、益力佳)•肺病(益菲佳)匀浆膳将平时实用的食物，如碳水化合物、牛奶、鸡蛋、植物油及维生素微量元素等混合在一起，磨成糊状，喂饲患者。其特点是营养较为全面且价格便宜，但要求患者消化道的功能正常或基本正常。能否经口进食能经口进食(能摄入80%以上的营养)否胃肠有否功能有EN消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方/单体制剂EN制剂的选择特殊疾病配方便秘、腹泻高血糖高血脂容量摄入受限膳食纤维配方缓释淀粉配方低脂配方高热量配方中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月主要包括以下三类谷氨酰胺膳食纤维精氨酸特殊营养物质•在细胞外液中占游离氨基酸的25%。谷氨酰胺•在细胞内液中占游离氨基酸的60%。•主要存在于骨骼肌中。•很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中。•在细胞膜的跨膜梯度很高，约为34:1(内:外)。•体内最丰富的游离氨基酸NH3NH3NH4H+尿调节酸碱平衡谷氨酰胺的代谢谷氨酰胺酶谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶+谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位维持肠道的生理功能(分泌和吸收)促进氮平衡与蛋白质合成调节免疫功能足够的谷氨酰胺可以发挥以下作用应激时谷氨酰胺的代谢局部或全身损害肠屏障损害，细菌、内毒素移位全身反应(SIRS)MODS大脑交感神经兴奋应激激素增加谷氨酰胺大量释放分解代谢增加肌肉免疫细胞胃肠道谷氨酰胺减少•肌肉蛋白质降解•肠道粘膜的通透性增加•免疫功能受损谷氨酰胺下降的后果只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况!•持续分解代谢状态•肠道细菌和毒素移位•免疫机能下降能够明显减少医院获得性感染R.D.Griffithsetal.Nutrition.13:295~302,1997早期足量补充谷氨酰胺能够明显增强肠黏膜屏障功能能够明显改善重症患者的长期生存率谷氨酰胺的平衡应激状态下谷氨酰胺多消耗9～13g/day需补充谷氨酰胺12g/day一疗程为7d，根据病情使用1～4疗程用药时间谷氨酰胺的补充--安凯舒安凯舒的纯度为99.2%推荐剂量0.3～0.4g/kg.d，成人20g/d国外最近的研究结果PengX,Burns2004;30:135-139ZhouYP,JPENJParenterEnteralNutr2003;27:241-245一组烧伤患者(烧伤面积40%)，分为治疗组和对照组。对照组给予标准EN；治疗组在EN液中加谷胺酰氨。治疗组创面感染的发生率明显降低(2/20:6/20，p0.05)医院住院天数明显降低(67:73，p=0.03)治疗费用明显降低($7593:$8348，p=0.03)Fuentes-Orozco,ClinNutr2004;23:13-21ZeiglerTR,NutrClinPract2004;28:1xiang-LiH,ClinicalNutritionSupplements2004;1:43对腹膜炎、重症胰腺炎以及手术后患者进行胃肠外补充谷胺酰氨的研究。将患者分为对照组和治疗组，对照组给予标准的EN或PN。治疗组在此基础上加用谷胺酰氨。结果：治疗组感染发生率较对照组明显降低。•腹膜炎组23%:75%。•手术后组20%:52%。•重症胰腺炎组27%:45%。CPGs的推荐意见对烧伤和创伤患者，应当通过肠内和肠外补充谷胺酰氨，包括危重患者。CanadianClinicalPracticeGuideline(CPGs)forNutritionSupport中华医学会重症分会推荐意见接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月添加膳食纤维的目的避免肠道粘膜萎缩保护肠道正常菌群，抑制致病菌防止便秘和腹泻合成短链脂肪酸短链脂肪酸的作用提供结肠细胞能量，促进增殖促进胃肠激素释放改善肠道血供，促进肠蠕动促进水、电解质的吸收提供肠道正常菌群生长所需的营养底物膳食纤维对胃肠动力的影响延缓胃排空增加大便重量刺激肠蠕动减少大便平均通过时间膳食纤维需要量•英国：20～35g/d•亚洲营养协会：24g/d•美国：10～13g/(1000kcal.d)或20～35g/d•我国：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d带膳食纤维的营养制剂瑞先和能全力，瑞先含膳食纤维为10克/500ml，2瓶瑞先(20克/1000ml)即可满足患者每日对膳食纤维的生理需