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肠外营养湖州师院医学院直属第一医院外科黄三雄二十世纪医学的重要成就•抗生素的发展•麻醉技术的进步•重症监护•器官移植FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版•营养支持“无肠女”的20年全小肠及右半结肠切除TPN20年后（LCT）世界首例“无肠女”的20年外科应激病人的代谢改变•能量代谢的变化–严重创伤、感染的外科病人，REE较非应激病人高30%，比按H-B公式测算值高20%•蛋白质和氨基酸代谢的变化–骨骼肌分解，释放大量氨基酸–肝糖异生，BCAA氧化供能(BCAA/芳香族氨基酸)–肝脏合成尿素，血尿素，尿尿素，负氮平衡–肝脏白蛋白、转铁蛋白合成，低蛋白血症营养不良的后果EffectsofMalnutrition•重要生命器官功能受损：–肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能–营养不良将使疾病恶化，并使病程延长-101030507090110%体重变化肌力变化营养不良的后果EffectsofMalnutrition•呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄营养不良的后果EffectsofMalnutrition•心脏功能正常营养不良心肌变薄营养不良及其后果（外科）•体重下降•伤口愈合延迟•免疫功能下降•住院时间延长•治疗费用增加•死亡率上升营养不良与并发症增加（外科)•营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍足部截肢•无营养不良病人，86%伤口正常愈合•营养不良病人，只有20%正常愈合DickhautSCetal.SurgAm1984Buzbyetal.AmJSurg1980Hickmanetal.JPEN1980Klidjianetal.JPEN1982规范化的肠外营养支持The”Kabifamily”OnTPNsince1986肠外营养支持的发展概况•1952年法国的外科医生RobertAubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。•1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的FrancisMoore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)：1理论肠外营养支持的发展概况•1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvidwretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。•1967—1968年，美国费城医学院附属医院的StanleydudrickWilmore,Hanrryvars与JonathanRoads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。肠外营养支持的发展概况•70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。•80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。著名的Dudrick和Wilmore犬口服营养Oralfood静脉营养PNDudrickWilmoreVar&Rhoads.SurgForum.1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)胃肠外营养(parentalnutrition,PN)通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类：全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。肠外营养适应证胃肠道梗阻或消化、吸收功能障碍高分解代谢状态或严重营养不良重症胰腺炎消化道瘘围手术期必要的营养支持肠外营养制剂的种类葡萄糖（10%、50%）脂肪乳（20%、30%）长链脂肪乳（英脱利匹特）或中长链脂肪乳（力能）复方氨基酸（乐凡命）谷氨酰胺（力太）维生素（水乐维他，维他利匹特）微量元素（安达美）、电解质、磷酸盐（格利福斯）卡文肠外营养的基本概念非蛋白热卡的概念和生理作用：非蛋白热卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。热氮比--能量与氮量的比例常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-200kcal：1g糖脂比–葡萄糖与脂肪乳的比例40：60～60：40正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础脂肪乳＋葡萄糖（totalnurtritionadmixtion，TNA）的热卡及氮量热量kcal(kJ)/kg.d氮量g/kg.d基本需要（低度应激）25(104.5)0.15中度应激30~35(125.4~146.3)0.2~0.3重度应激40~45(167.2~209)0.4N(1g)=P(6.25g)，P(1g)=N(0.16g)1kcal=4.18kJ非蛋白热卡与氮量比值（NPC：N）随应激强度的增高，逐步由150：1、120：1、降低至90：1肠外营养全营养混和液配方mlKcal中等应激配方25％葡萄糖1000100020％脂肪乳剂50010005％糖盐水5001007％Vamin100014－AA－82325032502100常用TNA组成酌量加入胰岛素、电解质、维生素及微量元素——————湖州市第一医院能量20～30kacl/(kg.d)[每1kacl/(kg.d)]给水量1～.5ml葡萄糖2～4g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80～100mmol钾60～150mmol氯80～100mmol钙5～10mmol镁8～12mmol磷10～30mmol脂溶性维生素A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰酸40mg叶酸400ugC100mg微量元素铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30～60ug钼19ug锰0.2～0.3mg铬10～20ug铁1.2mg肠外营养每日推荐量营养与临床结局当前证据得到的结论1.重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率；2.轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）。TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.围手术期PN推荐意见（自CSPEN）1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；推荐意见3.围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。4.中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持；（A）5.术后PN支持：(1)术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A）推荐意见6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）；7.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含ω-3脂肪酸的脂肪乳（A）；肠外营养支持的要点（根据指南而来）1.营养风险评估3的患者给予肠外营养；2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。肠外营养支持治疗的禁忌症•胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。•不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。•严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。外科病人营养支持的时机•血流动力学稳定•水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正•高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制•无严重出血倾向外科病人营养支持方案•能量供应–BEE应激系数–间接能量测定仪测定–25-30Kcal/(Kg.d)–除非特殊，一般35Kcal/(Kg.d)•氮量供应–应激期0.2-0.24g/(Kg.d)–恢复期0.24-0.32g/(Kg.d)–热：氮=100～150Kcal：1g碳水化合物•提供能量、保氮效应•葡萄糖、果糖、山梨醇、木糖醇等•葡萄糖：价廉易得，使用安全，代谢直接能为所有的组织特别是脑直接利用糖•代谢率：小儿0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d）成人0.25~0.5g/kg.h（6~12g/kg.d）•胰岛素：糖相当于1IU：4~10g糖应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。糖•果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。•理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。•应用碳水化合物的方针：葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能葡萄糖输注的量•总热量50％±10％计算，尽量±20％1g葡萄糖：4Kcal的热量•大脑每日约需120～140g•外源糖供给不足时，消耗体内糖元•体内糖元耗竭，出现糖异生•不少于120g，约3～5g/Kg•不多于300～350g异常糖代谢——高高血糖状态：高血糖、糖尿、渗透性利尿脱水、代谢性酸中毒、休克、昏迷高糖高渗性非酮性昏迷胰岛素仍有功能，不足以降低血糖，但能抑制脂肪分解尿酮（－）、高血糖、高渗、高尿糖异常糖代谢——低低血糖反应焦急、发抖、不自然感、心悸、心动过速、多汗、饥饿，运动失调、昏迷、抽搐原因：TPN中断或减慢——反跳潜伏性和创伤后假性糖尿病注意TPN速度和胰岛素用量的调整肠外营养成分的组成•脂肪供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。•渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，10～30%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。脂肪乳剂•长链脂肪酸（LCT）：16~20碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。•创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。•中链脂肪酸（MCT）：6~12碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中-长链脂肪乳剂。•结构脂肪乳剂、ω-3-脂肪乳、含vit-E脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳、SMOF。输入脂肪的并发症适