肠外营养支持的合理应用.

肠外营养支持的合理应用卫生部北京医院普外科韦军民二十世纪医学的重要成就•抗生素的发展•麻醉技术的进步•重症监护•器官移植FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版•营养支持内容•营养不良的发生率及后果•规范化的围手术期肠外营养支持PrevalenceofMalnutritioninHospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:•46%ofgeneralmedicinepatients•45%ofpatientswithrespiratoryproblems•27%ofsurgicalpatients•43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中国老年外科病人41.6%中国大城市医院调查10-12%（2005—2007年15098例）McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215..住院病人营养不良发生率NutritionalStateAssessment国家病人类型营养不良的发生率英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28中国老年外科病人41.6梗黄病人40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215..PrevalenceofMalnutritioninHospitalizedPatients69%AdequateNutritionalState21%ModeratelyMalnourished10%SeverelyMalnourishedDetskyetal.JPEN1987营养不良的后果EffectsofMalnutrition•重要生命器官功能受损：–肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能–营养不良将使疾病恶化，并使病程延长-101030507090110%体重变化肌力变化营养不良的后果EffectsofMalnutrition•呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄营养不良的后果EffectsofMalnutrition•心脏功能正常营养不良心肌变薄营养不良及其后果（外科）•体重下降•伤口愈合延迟•免疫功能下降•住院时间延长•治疗费用增加•死亡率上升营养不良与并发症增加（外科)•营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍足部截肢•无营养不良病人，86%伤口正常愈合•营养不良病人，只有20%正常愈合DickhautSCetal.SurgAm1984Buzbyetal.AmJSurg1980Hickmanetal.JPEN1980Klidjianetal.JPEN1982累积死亡率住院月数Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,JägrénC,HellströmK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.010203040500123456789PEMnon-PEM%死亡率术前营养不足的后果PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472营养状态人数ICU机械通气住院死亡率气管切开(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400轻微不良139108103313815中等不良232940284071361722严重不良184436413782402867营养不良风险–住院费用每个病人花费(美元)PneumoniaIntestinalSurgeryComplicationsReillyJetal.JPEN1988住院时间营养不良增加住院时间和花费重度轻度正常营养状态天数Robinsonetal.JPEN198705101520规范化的肠外营养支持The”Kabifamily”OnTPNsince1986肠外营养支持的发展概况•1952年法国的外科医生RobertAubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。•1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的FrancisMoore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)：1理论肠外营养支持的发展概况•1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvidwretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。•1967—1968年，美国费城医学院附属医院的StanleydudrickWilmore,Hanrryvars与JonathanRoads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。肠外营养支持的发展概况•70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。•80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。著名的Dudrick和Wilmore犬口服营养Oralfood静脉营养PNDudrickWilmoreVar&Rhoads.SurgForum.1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)营养与临床结局当前证据得到的结论1.重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率；2.轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）。TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.Indications:ParenteralNutrition•Non-functionalgastrointestinaltract•Inabilitytousethegastrointestinaltract–intestinalobstruction–peritonitis–intractablevomiting–severediarrhea–high-outputenterocutaneousfistula–shortbowelsyndrome–severemalabsorption.•NeedforbowelrestPalliativeuseinterminalpatientsiscontroversial.ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:83SA围手术期PN推荐意见（自CSPEN）1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；推荐意见3.围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。4.中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持；（A）5.术后PN支持：(1)术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A）推荐意见6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）；7.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含ω-3脂肪酸的脂肪乳（A）；推荐意见8.大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）；9.营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（B）。肠外营养支持的要点（根据指南而来）1.营养风险评估3的患者给予肠外营养；2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。重症病人营养支持的要点严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln；但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充Gln对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸重症病人营养支持要点肠外营养支持治疗的禁忌症•胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。•不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。•严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。NutritionalRequirements•Carbohydrates–Stablepatient:50%–65%ofcalories（05g∕kg∕d200-300g∕d)Diabetesmellitus,hyperglycemia,COPD,hypercapnia,maybenefitfrom–carbohydrates(about30%ofcalories)–lipids(about50%ofcalories)肠外营养成分的组成•脂肪供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。•渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，10～30%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。脂肪乳剂•长链脂肪酸（LCT）：16~20碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。•创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。•中链脂肪酸（MCT）：6~12碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中-长链脂肪乳剂。•结构脂肪乳剂、ω-3-脂肪乳、含vit-E脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳、SMOF。肠外营养成分的组成•氨基酸：机体的氨基酸可分为两类：必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；