肠内与肠外营养及并发症

营养支持：肠内与肠外营养及并发症处理小组分工汇报：顾颖055313155PPT&汇总：王沙沙055313156郁佳慧055313153资料搜集：武宜佳055313151李沁悦055313152孙威055313154中南大学湘雅医院ICU内容提要营养支持简介肠外营养：定义、方式、适应症、禁忌症、实施途径、要求和制剂、并发症肠内营养：定义、方式、适应症、禁忌症、实施途径、要求和制剂、并发症未来发展趋势营养支持中南大学湘雅医院ICU营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中，因疾病影响或治疗要求，病人减少或不能经口正常摄取食物，通过消化道置管或静脉将特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体营养需要的治疗方法称为营养支持（nutritionsupport）中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICU国外住院患者营养不良发生率?普通外科(瑞典)4-31%髋骨折(美国)18-57%腰椎外科(美国)25%胃癌(德国)31%胰腺癌(德国)61%普通外科(法国)6.9-25.5%普通外科(瑞典)4-31%髋骨折(美国)18-57%腰椎外科(美国)25%胃癌(德国)31%胰腺癌(德国)61%普通外科(法国)6.9-25.5%中南大学湘雅医院ICUZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):263/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式MalnutritionNutritionalrisk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.GeneralSug.ThracicSug.27%30%21%11%12%15%中国11个大城市医院5303住院患者的营养状况调查我国住院患者营养不良发生率中南大学湘雅医院ICU重症患者的营养不良发生率更高43%-88%的ICU患者有营养障碍营养不良与预后明显相关Gineretal,1996;Barretal,2004中南大学湘雅医院ICUEarlyENinChina72小时内仅30%左右能开始肠内营养TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小时内48小时内72小时内TENPN+ENTPN无NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN中南大学湘雅医院ICUVillet.ClinicalNutrition(2005)24,502–509热卡的不足导致感染的增加中南大学湘雅医院ICUVilletetal,ClinNutr24:502(2005)累积能量不足与并发症的发生中南大学湘雅医院ICU热卡的不足导致死亡的增加中南大学湘雅医院ICU•减少应激状态下机体的自身消耗；•预防或纠正营养不良；•保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官)。•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。营养支持目的营养支持方法的选择选择合适的方法，在一定程度上取决于胃肠道的耐受性。在给予营养支持以前，应首先结合病人的饮食史、实验室检测、人体测量、临床检查进行全面营养状况评价。中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICU肠外营养定义：肠外营养(parenteralnutrition,PN)是指通过静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供完全和充足的营养素,以达到维持机体代谢所需的目的。中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICUPN的兴起与EN的发展PN兴起：1962年Intralipid的发明1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合----静脉高营养双能源系统的出现，全合一营养配制技术----完全胃肠外营养（TPN）方式:全胃肠外营养(TPN)全肠内营养(TEN)肠外营养作为肠内营养的补充(PN+EN)。中南大学湘雅医院ICU肠外营养实施的途径：中南大学湘雅医院ICU中心静脉置管锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管颈外静脉置管高位头静脉切开置管经肘窝贵要静脉切开置管高位大隐静脉切开置管股静脉穿刺置管经外周静脉和门静脉输注营养经外周静脉输注营养经门静脉输注营养肠外营养的适应证:总适应症①凡长时间（＞7天）不能进食或不能经肠内途径摄入每天所需能量、蛋白质或其他营养素者的病人。②由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者具体适应症胃肠道梗阻如贲门癌、幽门梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。中南大学湘雅医院ICU胃肠道吸收功能障碍小肠切除术后。某些疾病可影响小肠运动与吸收功能，如多发性肠瘘、广泛不易切除的克隆氏病等。放射性肠炎使小肠发生纤维化及狭窄，吸收功能减退胃肠道疾病、病毒或细菌性肠炎所致严重腹泻。各种原因所致顽固性呕吐中、重症急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍短期内不能恢复者大手术创伤及复合性外伤高位、高流量肠瘘妊娠恶性呕吐或神经性厌食肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间中南大学湘雅医院ICU肠外营养的禁忌症：胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者病人通常情况良好，估计需肠外营养支持少于5天者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期需急诊手术的病人，术前不宜强求肠外营养临终或不可逆昏迷病人中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICU营养物质的需要与分类1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.脂肪乳剂：重要能源，分为LCT和MCTZ4.各种元素：各种电解质、微量元素。中南大学湘雅医院ICU碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose—机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织碳水化合物制剂是最简单、有效的PN制剂,可提供机体代谢所需能量的约50%～60%。其中,葡萄糖是PN最常选用的能量来源,临床上常配制成5%、10%、50%等规格的注射液。此外,70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。Minimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg输入速率：5mg/kg/hmolofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2呼吸商(RQ)forglucose=1.0中南大学湘雅医院ICU氨基酸Aminoacids提供蛋白质合成底物：目前,PN最常用的氮源是结晶氨基酸。早在1939年,便有人应用酪蛋白、纤维蛋白水解产物作为氮源输入静脉,因其存在利用率低、血氨浓度高的致命弱点而不常用。1940年,Shohl等首先将结晶氨基酸溶液应用于临床。结晶氨基酸在体内可被100%利用,能直接参与蛋白质合成。由于其混合液具有调节配比量的优点,故临床上可根据患者的病理、年龄和不同的代谢状况,设计不同的复方氨基酸溶液以供使用,目前已有4代氨基酸制剂。氨基酸需要量1.2-1.5g/kg/day中南大学湘雅医院ICU脂肪乳剂Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-减轻高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories输入速率慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT0.15g/kg/h中链甘油三酯MCTs:C6-C12长链甘油三酯LCTs:C14ormore常用脂肪乳剂及所含热量中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICU肠外营养支持基本配方能量允许性低热卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d电解质钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。中南大学湘雅医院ICUTPN并发症分类•置管并发症•感染并发症•代谢并发症•脏器并发症•其他中南大学湘雅医院ICU与置管有关的并发症•空气栓塞•导管栓子形成•导管头端异位•大血管心脏穿透•静脉炎,血栓形成和栓塞•气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿•穿刺部位的副损伤•心律失常中南大学湘雅医院ICU感染并发症•局部感染容易发现，处理简单•全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheter—relatedsepsis（CRC），比较严重，应及时处理中南大学湘雅医院ICU代谢并发症•糖：高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷低血糖•氨基酸：血浆AA谱不平衡高氨血症•脂肪：EFAD肉毒碱缺乏脂肪超载•电解质：低钾、磷、镁血症等•微量元素：缺乏•维生素：缺乏中南大学湘雅医院ICU脏器并发症一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症•淤胆和肝胆功能异常•肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）•代谢性骨病•免疫系统功能抑制中南大学湘雅医院ICU代谢性骨病偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折指在TPN再灌食综合症（RefeedingSyndrom）或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死中南大学湘雅医院ICU肠内营养（enteralnutrition，EN）：指经胃肠道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等）将特殊制备的营养物质送入病人体内的方式营养支持方法。广义的肠内营养包括了经口和管喂两种供给方式中南大学湘雅医院ICU肠内营养种类1.经口的饮食2.经管饲的一般流质饮食3.经管饲的部分水解的流质饮食4.要素饮食：主要包括氨基酸、单糖、脂肪、维生素、无机盐类、微量元素的治疗膳食。中南大学湘雅医院ICU以要素饮食为例：特点：营养全面；成分明确；不含残渣或残渣极少；不含乳糖；无需消化即可直接吸收；刺激性小。组成成分氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解或部分水解产物。脂肪：长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸。碳水化合物：单糖、双糖、葡萄糖、低聚糖、固体麦芽糖、玉米低聚糖、糊精等。维生素和矿物质。蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。维生素和矿物质大部分高于RDA标准。中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICU肠内营养供给途径：经口进食：根据疾病、消化功能和治疗的需要，可采用流质、半流质、软食和普通膳食，或是需要调整某一种、某几种营养素以及称量食物重量的治疗膳食中南大学湘雅医院ICU管喂途径：可经鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等将匀浆膳或肠内制剂送入胃肠道。管喂方法：管喂分为一次投给、间歇重力滴注、连续滴住。选择原则：采用何种管喂方法取决于病情、肠内制剂的性质、喂养管的类型、管端位置及营养素的需要量等。注意事项：胃内喂养时，应抬高床头或采用半卧位，以免发生吸入性肺炎，尤其是对老年、体弱、痴呆或昏迷病人。中南大学湘雅医院ICU肠内营养的适应症无法经口进食、经口摄食不足或禁忌•无法经口进食：因口、咽、食道炎症，肿瘤，手术，或烧伤等致咀嚼吞咽困难。•经口摄食不足或相对不足：疾病导致营养代谢量增加，如大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症。•经口摄食禁忌：脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失等。胃肠道疾病•肠瘘、短肠综合征、胰腺疾病、结肠手术与术前肠道准备等。胃肠道外疾病•肿瘤放疗、化疗辅助；术前、术后营养支持；心血管疾病；肝、肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病。中南大学湘雅医院ICU肠内营养的禁忌症小肠广泛切除后应采用肠外营养4～6周，再逐步进行经肠营养。空肠瘘，无论瘘上端或下端应慎用。严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期。严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。急性胰腺炎发作期。急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。年龄小于3个月的婴儿。中南大学湘雅医