肠内外营养支持护理.

肠内外营养支持护理临床营养支持十分重要！◆近半个世纪以来，临床营养的理论和实践日益成熟，已经被公认为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。◆临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分。营养不良在ICU患者中常见40%0%10%20%30%40%50%营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养支持方法肠内营养肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，途径包括口服和各种管饲。原则：当肠道有功能并能安全使用，使用它。肠外营养肠外营养（PN）静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水。以维持营养状况、增加体重、创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。营养支持方式有利于改善门脉系统循环有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的分泌有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格低廉操作简单，便于临床护理优点肠内营养血糖代谢紊乱脂肪超载综合征高氨血症双能源系统提供高密度能量，协助脂溶性维生素利用，降低呼吸负荷提供必需脂肪酸，有效降低渗透压简化TPN输注步骤降低工作量减少了空气污染和空气栓塞的机会TNA不利于细菌的生长降低污染优化利用率简化工作减少并发症肠外TNA的优点ENvs.PN-----降低并发症的发生率相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%(95%CI-57%to-3%)早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.ENvs.PN-----缩短住院时间早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天(p=0.004)并发症直接影响住院时间。HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.ENvs.PN-----减少20%的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%降低医疗费用，EN是首选LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.肠内营养的护理不良事件堵管与脱管腹泻反流与误吸高血糖连接错误输注途径给药错误不良事件一、反流与误吸p输注途径？p输注方式？p机械通气?p体位选择？p胃工作正常吗？1、输注途径——肠内营养通路经皮内镜下空肠造口(﹥1月)PEJ鼻胃管(﹤30天)首选,最常用手术放置胃造口管(﹥1月)手术放置空肠造口管(﹥1月)鼻空肠管(﹤42天)经皮内镜下胃造口(﹥1月)PEG输注途径选择原则鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?管饲喂养橡胶胃管不抗酸易腐蚀易损坏弹性差管壁厚管腔小有异味质量重每周更换塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔软易曲长期放置管道变硬，可能含有致癌物每周更换•硅胶胃管•质地轻管壁薄•弹性好无异味•柔软易曲，对机体刺激性小•管道通明便于观察，3-5周更换导丝胃管聚氨酯，细、软、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结实，价格较贵90-180天更换胃管肠内营养管饲的各种器械2、输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次性输注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管难以耐受————易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量间歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃肠道正常或病情不严重时可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间增加护士工作量胃肠道并发症仍较多连续输注（泵入）12-24h泵辅助小肠输注危重病人空肠造口耐受性好并发症少副反应轻容易接受活动时间少文献：86所医院肠内营养给予方式p重力滴注：占61.2%p泵输注法：占30.7%p仍有8.1%的病人肠内营养还是以推注方式给予p其中，重力滴注比例最高为外科，泵输注比例最高位ICU输注泵显著降低肠内营养并发症可以精确控制肠内营养液的输注，有效减少胃和食管不适的发生可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut2003,52:1-123、误吸---机械通气加拿大：1014例机械通气患者的多中心、前瞻性队列研究表明，误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素4、体位抬高床头30-45°，你做到了吗？p研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究p研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将为内容物误吸到最低程度，半卧位能减少VAP的发生正确评估床头抬高的角度床头抬高角度推荐5、胃肠动力障碍MethenyNA,etal.AmJCritCare.2008Nov;17(6):512-9胃内残留量（GRV）1.胃内残留量≤200ml，维持原速度；2.胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；3.胃内残留量≥200ml，暂停输注或减慢输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）二、腹泻定义由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d,粪便量200g/d,其中水分粪便总量的85%肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养2d后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转腹泻的原因腹泻的原因及对症处理输注速度过快污染营养液配方抗生素滥用喂养速度从20ml/h开始，视机体耐受情况逐渐增加管饲物品不洁净，每日更换输液管/袋，现配现用，冰箱内保持不得超过24h不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高，选用合适的营养液配方菌群失调，应根据化验结果及时选用抗真菌药物腹泻的护理流程严格执行三度原则寻找原因对症处理皮肤护理加强肛周皮肤护理，预防压疮做好心理护理，遵医嘱给药三、堵管与脱管怎样通过管道提供药物?Ø将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释Ø分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道Ø不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）堵管的防治措施冲管的推荐意见脱管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高举平台法四、高血糖应激性高血糖ØICU中普遍存在的一种临床现象Ø直接影响各类重症患者预后的独立因素中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)高血糖的处理根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测1次（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）五、给药错误给药错误的预防措施1、在任何环境和时间接受EN的病人，必须有明显的EN标识，特别注明非静脉内用药；2、管饲用注射器与静脉用注射器需严格区分有显著标识；3、EN标签上需标出病人的床号、姓名、出生日期、开始时间和执行者签名。六、如何避免管道连接错误避免管道连接错误推荐措施防治措施---导管标识清楚护士的责任在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。营养治疗的实施过程中，护士的责任：•对营养治疗过程中的护理工作进行监测•对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测•对病人以及家属进行宣教并提供咨询为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养