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肠外营养（ParenteralNutrition，PN）肠外营养（PN）的概念parentalnutrition•从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括足够的热量、必需氨基酸和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长发育。营养支持的目的营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复不能或不宜进食5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者PN的适应症(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐(4)胃肠道梗阻(5)高分解代谢状态：严重感染、严重烧伤、多发创伤PN常用适应症(1)(6)中重度急性胰腺炎(7)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(8)炎性肠道疾病(9)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应症(2)院内肠外营养支持的禁忌症•胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者•不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人•需急诊手术、术前不能因实施营养支持而延误治疗•心血管功能障碍或严重代谢紊乱需要控制者肠外营养输注途径•经外周静脉：短期肠外营养(2周)、营养液渗透压低于900mOsm／L；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者•经中心静脉：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉(PICC)肠外营养液渗透压估算•氨基酸浓度*1007%氨基酸700mOsm/l•葡萄糖浓度*507.5%葡萄糖375mOsm/l•10%脂肪乳约为300mOsm/l，20%脂肪乳约为350mOsm/l,30%脂肪乳约310mOsm/l•0.9%氯化钠为308mOsm/l，1%氯化钠为340mOsm/l•10%氯化钾为2666mOsm/l肠外营养系统•多瓶串输：不宜提倡•全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：方便、合理肠外营养的并发症•再喂养综合征：低磷、低钾、低镁血症等•高糖血症和低糖血症•代谢性酸中毒•高甘油三酯血症•二氧化碳(CO2)产生过多•肝胆并发症：肝脂肪浸润、胆汁郁积•代谢性骨病•导管性脓毒症并发症的监测•24小时出入水量•血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次。•血糖•甘油三脂•肝肾功能、肝、胆囊超声、骨密度能量的计算•基础能量消耗（BEE）×应激系数：男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：体重,Kg；H：身高,cm；A：年龄，年)•间接测热法：•拇指法则：25-30Kcal/(Kg.d)每日非蛋白质热量摄入推荐全肠外营养(TPN)基本成分水碳水化合物脂肪氨基酸维生素电解质微量元素水•一般工作量的成人每日需水量30-40ml/kg•体温大于38℃，每升高1℃需水量增加10%•充血性心衰、肾衰时减量，胃肠丢失时增加。碳水化合物•能量首选来源•提供50％~70％非蛋白质热量•7g／kg.d(5mg／kg．min)•严重应激状态250g/day，输注速度3mg／kg．min脂肪乳•占总能量的20％~30％(应激状态可达50％)•1-1.5g/kg▪d，2g／kg▪d•特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。•中/长链脂肪乳、含橄榄油脂肪乳、含鱼油脂肪乳氨基酸•作用合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。•氮平衡摄入量=排出量•不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）•若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。•N：NPC应在1：100~150kcal为宜婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.8~12.1~2.61.51.81.5~3支链氨基酸•支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括缬，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；在肝性脑病有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。•标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留。谷氨酰氨（Gln）•应激状态时，是条件必需氨基酸•小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质•支持肝脏，预防脂肪肝•具有重要的免疫调节作用外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能•肠外途径提供Gln可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡，减少肠道细菌移位电解质•钠、钾、钙、镁、磷•维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡•参与糖、蛋白质和能量代谢•维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能•血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性微量元素•包括铁、铜、锌、碘、锰等14种必需微量元素•作用：物质代谢的辅助因子、基因调控、构成蛋白质空间结构、抗氧化剂维生素•脂溶性维生素：A、D、E、K•水溶性维生素：B、C、叶酸、烟酸、泛酸总结肠外营养每日推荐量•能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]•葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)•氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)•电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾30~50mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol•脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg•水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug•泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg•微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug•钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg肠外营养液配制注意事项•葡萄糖液PH值约3.5-5.5，不能直接与脂肪乳剂混合•TNA液的配制顺序•磷制剂和钙制剂需充分稀释之后才能混合各种代谢状态及疾病的营养支持老年人•特点：生理功能和应激能力下降，能量消耗降低，维生素D摄入低，钙吸收下降约50％，高血糖，高血脂。•原则：首选肠内营养，纠正老年人的营养不良不能操之过急，积极治疗原发疾病。•要点:按25kcal／(kg.d)，糖：脂比例2：1，氮0.16g／(kg．d)给予,限液，最好中心静脉输入。心力衰竭•特点:心源性恶病质，热量消耗增加,热量摄入不足、缺氧致内脏蛋白合成降低。•原则：血流动力学稳定后实施，正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。•要点：非蛋白质热量20~30Kcal／(kg．d)，糖脂比为6：4，热氮比100~150(Kcal):1(g)。选用高浓度，24小时内均匀输入。肺部疾病•特点：COPD体重下降，能量消耗增加，而营养摄入减少。ARDS常继发于脓毒症和全身性炎症反应，蛋白质的严重分解及合成下降。呼吸肌肌力的受损造成脱机困难。•要点:补充适当(中等量)的营养素(糖、脂肪、蛋白质)为宜，营养支持时以脂肪提供50％的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生。限制液体入量,补充磷制剂。糖尿病•特点：胰岛素缺乏使糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。需限制主食和水果的摄入量，维生素的来源不足，神经病变的诱因之一。容易并发感染以及多脏器的慢性损害。•要点：动态监测血糖，空腹血糖4.44~6.66mmol／L，应激状态应激状态5.55~11.1mmol／L之间，病情平稳者5.55～8.33mmol／L。有报道谷氨酰胺可增加胰岛素介导的葡萄糖利用，使血糖降低。肾衰竭•特点：血尿素氮及血肌酐升高，水、电解质和酸碱平衡失调•要点：非透析的CRF病人蛋白质摄入量为0.6g／(kg·d)，8种必须氨基酸，能量摄入应为30kcal／(kg，d)，脂肪能量不超过总能量的30％，每日摄入的钾量应少于2500mg。肝硬化•特点：葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素抵抗。脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，酮体生成增加。低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常。•要点：采取“减量使用”的策略，支链氨基酸，葡萄糖150～180g／d，脂肪应用应控制在1g／kg·d范围内，MCT／LCT乳剂对肝硬化病人更为理想。脑损伤•特点:急性脑损伤时，应激及使用糖皮质激素导致高分解代谢,内脏蛋白和骨骼肌大量丧失。静息代谢能量消耗可达预测值的140~200％，平均每天丢失氮20g左右。•要点：尽早营养支持，48小时，适当限制液体的摄入。颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养，注意补锌。围手术期•特点：许多疾病可引起不同程度和类型的营养不良，营养不良病人手术后死亡率和并发症发生率明显增加。•要点：热氮比为100～150kcal：1gN的比例计算氮量。对于大多数病人可按25kcal／(kg·d)，氮量为0.16g／(kg·d)给予。恶性肿瘤病人则应尽可能在7~10天尽早手术。肠外营养液配置思路•例：患者男性，50岁，体重60公斤，肠梗阻开腹探查小肠部分切除术后，现进行完全肠外营养支持治疗。肠外营养液配置思路•计算需补充热量术后早期、应激状态25kcal/kg×60=1500kcal肠外营养液配置思路•分配葡萄糖和脂肪承担的热卡，按50%：50%1500kcal×50%=750kcal肠外营养液配置思路•计算葡萄糖用量750kcal÷4kcal=187.5g其中10%葡萄糖500ml50%葡萄糖280ml肠外营养液配置思路•计算脂肪乳用量750kcal÷9kcal＝83.4g其中20%脂肪乳250ml30%脂肪乳100ml肠外营养液配置思路•计算氨基酸用量根据热氮比，按150kcal：1g，需氮10g其中：5%氨基酸（18AA）250ml，含氨基酸12.5g，氮2g，需1250ml肠外营养液配置思路•其他配方水溶性维生素脂溶性维生素微量元素电解质每1000kcal热量补钾1g•合计约2400ml，静脉泵入，100-120ml/h。