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肠梗阻主讲人：胃肠外科-易显浩学习内容一、概述二、病因与分类三、病理生理（难点）四、临床表现（重点）五、诊断（重点）六、治疗（重点）一、概述定义：是指肠内容物在肠道中通过受阻所产生的疾病特点：1）外科常见的病症2）不但引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身生理上的紊乱3）临床病象复杂多变二、病因和分类1.机械性肠梗阻：机械性堵塞，最常见的肠梗阻类型（1）肠腔内因素：如粪便、异物、蛔虫团、结石等。（2）肠壁因素：如肿瘤、肠套叠、炎症狭窄、肠道先天畸形等。（3）肠外因素：如肠粘连带、嵌顿疝、扭转、肠道外肿瘤压迫等。2.动力性肠梗阻（1）麻痹性肠梗阻：术后腹腔内炎症、低钾、腹膜后神经麻痹。（2）痉挛性肠梗阻：肠道功能紊乱、急性肠炎、铅中毒。3.血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成，常有房颤、风湿性心脏病等病因。4.假性肠梗阻无明显病因，可能与肠平滑肌或肠壁内神经丛异常有关。按梗阻发生的病因分类：二、病因和分类1.单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过障碍，而肠管无血运障碍。2.绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管受压、栓塞、血栓形成等引起相应肠管急性缺血、坏死、穿孔。按肠壁血运有无障碍分类：按梗阻部位分类：1.高位小肠梗阻：一般发生在空肠2.低位小肠梗阻：一般发生在回肠3.结肠梗阻：回盲瓣抗反流→肠内容物不能从结肠进入小肠→闭襻性肠梗阻肠扭转→闭襻性肠梗阻按梗阻程度分类：完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻按病情发展快慢分类：急性性肠梗阻和慢性肠梗阻三、病理生理局部变化1.（机械性肠梗阻）梗阻部位以上：1）肠蠕动增加，积气、积液扩张→肠管高压2）压力不断升高→静脉回流障碍（肠壁水肿，变成暗红色）→缺氧、毛细血管通透性增加↓↓血性渗出液渗人肠腔及腹腔细菌渗入腹腔、入血3）压力继续升高→动脉受阻→肠管紫黑色、坏死→穿孔三、病理生理局部变化2.梗阻部位以下：瘪陷、空虚或仅存少量粪便3.扩张肠管和塌陷肠管交界处→梗阻部位三、病理生理全身变化1.水、电解质和酸碱失衡1）高位小肠梗阻→“呕吐频繁”→丢失胃液→代谢性碱中毒2）低位小肠梗阻→“潴留于肠腔内”→丢失肠液酸中毒3）结肠梗阻：类似于小肠梗阻2.血容量下降“血性渗出液渗人肠腔及腹腔”、“肠管坏死丢失血浆、血液”三、病理生理全身变化3.休克“水、电解质和酸碱失衡”→低血容量性“血容量下降”→低血容量性4.呼吸及心脏功能障碍“肠管扩张”→腹压升高→膈肌上抬→肺内气体交换减少↘下腔静脉回流减少→心排量减少“血容量下降”↗“细菌渗入腹腔、入血”→感染性休克动力学肠梗阻血运性肠梗阻病理生理？三、病理生理四、临床表现症状：痛、吐、胀、闭不同原因引起肠梗阻的临床表现不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，其共同的临床表现即腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。四、临床表现痛阵发性疼痛：“机械性肠梗阻梗阻部位以上肠管强烈肠管蠕动”（腹痛明显）→肠管过度疲劳而暂时性弛缓（腹痛消失）→再次肠管蠕动（腹痛明显）持续性腹部胀痛/不适：“麻痹性肠梗阻肠管肠壁肌呈瘫痪状态”持续性腹部疼痛：“血性渗出液、细菌渗人腹腔”“肠液、肠内容物”→“肠坏死、穿孔”→绞窄性肠梗阻四、临床表现吐出现较早，呕吐频繁，主要为胃十二指肠内容物高位小肠梗阻出现较晚，初为胃内容物，后为发酵、腐败呈粪样肠内容物低位小肠梗阻呕吐物呈棕褐色或血性绞窄性肠梗阻呕吐呈溢出性麻痹性肠梗阻四、临床表现胀腹胀常不明显，有时可见胃型高位小肠梗阻腹胀明显，有时可见肠型低位小肠/麻痹性梗阻腹周膨胀明显结肠梗阻腹部不均匀对症闭袢性肠梗阻四、临床表现闭完全性肠梗阻早期：积存的气体及粪便仍可排出晚期：停止排气排便不完全性肠梗阻：有气体及粪便排出（通而不畅）绞窄性肠梗阻：血性黏液样粪便（肠坏死）肠道恢复通畅鉴别？水样便，且腹痛、呕吐、腹胀好转2.体征全身情况：早期单纯性肠梗阻：无明显变化（无呕吐及肠腔内积液）晚期单纯性肠梗阻：口干、脉搏细弱（全身变化）绞窄性肠梗阻：全身中毒症状及休克（休克）腹部情况：视诊：机械性——可见肠型及蠕动波（肠扩张、收缩）肠扭转——腹胀不对称（闭袢性）麻痹性——腹胀均匀（全肠扩张）听诊：机械性——肠鸣音亢进、气过水声（肠蠕动增强）麻痹性——肠鸣音减弱或消失（肠蠕动减弱）触诊：单纯性——轻压痛，但无腹膜炎体征绞窄性——固定压痛及腹膜炎体征（肠坏死）绞窄、闭袢性——压痛的肿块叩诊：单纯性——鼓音（肠腔内积气）绞窄性——移动性浊音阳性（腹腔内渗液）3.辅助检查1.化验检查1）白细胞计数和中性粒细胞比例，2）血气分析和K、Na、Cl测定、肾功检查（了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况）3）呕吐物及粪便检查，有无红细胞及隐血，了解有无肠管血运障碍2.X线检查腹部平片（立位）：可见小肠扩张，伴有气液平结肠梗阻可行钡剂灌肠检查不完全性肠梗阻可行水溶性碘剂检查完全性肠梗阻禁作消化道钡餐检查3.CT检查全面了解腹腔内情况，明确梗阻部位五、诊断诊断中明确以下六个问题:1.是否有肠梗阻2.是机械性还是动力性梗阻（类型）3.是单纯性还是绞窄性梗阻（性质）4.是高位还是低位梗阻（部位）5.是完全性还是不完全性肠梗阻（程度）6.梗阻的原因是什么（病因）1.是否有肠梗阻：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便＋体征＋X线检查＝诊断2.机械性还是动力性梗阻：机械性肠梗阻：典型的临床表现，早期呕吐可不明显。X线示个梗阻以上部分肠管扩张。麻痹性肠梗阻：持续性胀痛、肠鸣消失。X线示小肠/结肠全部充气多继发于腹腔感染、腹膜后出血、腹部大手术和脊髓损伤。3.是单纯性还是绞窄性梗阻：绞窄性肠梗阻7个依据：1）腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧2）早期出现休克，抗休克无效3）腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高4）呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体5）腹胀不对称，可触及压痛的肠袢6）X线检查：孤立扩大肠襻7）经积极非手术治疗，症状体征无明显改善4.是高位还是低位梗阻：高位小肠梗阻：呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显。低位小肠梗阻：呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻：为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。5.完全性还是不完全性肠梗阻：高位小肠梗阻：呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显。低位小肠梗阻：呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻：为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。6.梗阻的原因是什么：新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形。2岁以下幼儿:肠套叠常见。儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻。青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转。老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝。有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻。有心脏病史:肠系膜血管栓塞。六、治疗治疗原则：纠正生理功能紊乱、解除梗阻基础治疗：1）纠正水、电解质絮乱和酸碱失衡2）禁食、胃肠减压3）治疗肠梗阻的绝对措施4）抗感染5）镇静、解痉、止痛等对症治疗手术治疗：1）单纯结肠梗阻的手术2）肠切除术3）肠短路吻合术4）肠造口或肠外置术谢谢！