肠梗阻病人的护理.

肠梗阻病人的护理识记能正确描述肠梗阻的病因和分类能简单阐述肠梗阻的病理生理变化理解能叙述肠梗阻的临床表现和处理原则能比较机械性和绞窄性肠梗阻的临床表现能叙述腹腔引流的目的、适应症和护理要点应用能针对肠梗阻病人制定护理目标和护理措施学习目标定义部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。是常见的急腹症之一90%的肠梗阻发生于小肠一、分类按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻按发生的急缓急性肠梗阻慢性肠梗阻5机械性肠梗阻最常见①肠壁病变②肠管受压③肠腔堵塞6肠管因素腹外疝肠粘连和束带肠腔内肿瘤肠外肿瘤压迫先天性肠狭窄或闭锁肠扭转肠狭窄肠套迭粪石肿瘤扭转嵌顿粘连肠套叠8肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻9肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致10肠腔堵塞蛔虫导致的肠梗阻肠粘连病因:先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎；后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。肠粘连＋条件＝肠梗阻:肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转肠粘连＋诱因＝肠梗阻:暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导致肠腔狭窄。粘连性肠梗阻的诊断腹腔手术、创伤或感染史。反复多次发作的慢性肠梗阻或术后1至2年突然出现急性肠梗阻。注意:术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹在术后3-4天肛门排气后自行消失)鉴别。粘连性肠梗阻粘连带压迫肠管粘连牵扯肠管成角预防及时、正确治疗腹腔炎症术中注意事项:腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素。术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。治疗手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。非手术适应症:单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连。手术适应症:粘连性肠梗阻非手术治疗不见好转，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，反复频繁发作的粘连性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。肠套叠一段肠管套入其相邻的肠腔内病因与类型肠肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)病理因素(如息肉、肿瘤)肠功能失调蠕动异常有关。分型:回盲型、回结型、回回结型小肠型、结肠型、多发型。肠套迭的几种类型临床表现小儿肠梗阻的常见病因80%发生于2岁以下儿童多为回肠末端套入结肠三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块X线:气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状慢性肠套叠:多见于成年人。原因:肠息肉、肿瘤治疗早早期:空气钡剂灌肠复位，疗效90%压力为60-80-100mmHg。晚期＞48小时或钡灌肠无效应手术:手术复位术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。肠切除、肠吻合肠扭转肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻。肠扭转为绞窄性肠梗阻。原因：肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。肠袢的重量增加，常见于饱餐、肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等。外力推动:强烈的肠蠕动和体位的突然改变。病理:扭转部位狭窄和梗阻，肠系膜血管受压而绞窄。肠扭转后，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，内压迅速增高，可造成坏死，穿孔。同时，肠腔内分解的毒性物质被吸收，引起中毒性休克。临床症状和诊断发病急骤疼痛剧烈辗转不安早期休克。扭转方向:顺时针多见程度:轻:3600以下、重:2-3周部位:小肠、乙状结肠死亡率15-40%小肠扭转多见于青壮年。诱因:饱食后剧烈活动。症状特点:突然发作剧烈绞痛，常为持续性疼痛阵发性加重；不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著；没有高亢的肠鸣音；可扪及压痛的肠袢。早期休克。X线空肠和回肠换位。乙状结肠扭转多见于老年男性，常有便秘习惯。除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。低压灌肠:＜500mlX线平片:马蹄状双腔充气肠袢钡灌肠:尖端呈“鸟嘴”形。全小肠扭转(已坏死)乙状结肠扭转治疗死亡率15-40%原因:就诊过晚、治疗延误手术:扭转复位术肠切除术非手术:颠簸疗法肠蛔虫堵塞多见于儿童，农村发病率较高诱因:驱虫不当部位:回肠多见性质:多为不完全性治疗:非手术疗法较好禁食、补液、胃肠减压口服生植物油、解痉剂胃管氧气驱虫80-100ml/岁，≤1500ml腹膜炎时手术取蛔动力性肠梗阻肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过，可分为麻痹性和痉挛性肠梗阻。麻痹性肠梗阻多见，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。痉挛性肠梗阻如急性肠炎血运性肠梗阻多因肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运动二、病理生理三方面:肠膨胀、积气积液和肠坏死体液丧失和电解质紊乱感染和毒素吸收肠管局部变化单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液梗阻肠壁充血水肿、血运障碍梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在梗阻程度急性完全性肠梗阻:肠腔压力↑→静脉回流受阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变成紫黑色→坏死、穿孔慢性不完全性肠梗阻:梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。全身性病理生理变化体液丧失大量呕吐、渗出引起水、电解质紊乱与酸碱失衡胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。全身性感染和毒血症腹膜炎、脓毒症、中毒性休克呼吸和循环动能障碍肠梗阻单纯性绞窄性慢性不完全性肠梗阻高位梗阻等脱、代酸、低K＋↑局部改变↓↑全身改变↓血运障碍:淤血肠坏死腹膜炎渗出中毒性休克循环衰竭急性完全性肠梗阻低位梗阻肠扩张变薄血浆渗出三、临床表现——四大症状痛、吐、胀、闭腹痛单纯性机械性肠梗阻:阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。特点:①波浪式。②腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈。③可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动。④肠鸣音亢进或金属音。绞窄性肠梗阻:腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。麻痹性肠梗阻:为持续性胀痛，肠鸣消失。肠梗阻:除非绞窄，一般为胀痛。呕吐早期为反射性，呕吐食物或胃液。高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。结肠梗阻时呕吐少见。呕吐:部位越高呕吐越早且频繁腹胀腹腹胀出现较晚腹胀程度与梗阻部位有关。高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。腹胀:程度与梗阻部位有关停止排气排便完全性肠梗阻排便、排气停止。不完全性肠梗阻有少量排便、排气。注意:梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。体征视诊:肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。听诊:单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。肠梗阻之肠型四、辅助检查实验室检查指肠指检X线检查X线检查立位或卧位。胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。X线阴性不能排除肠梗阻。肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面化验检查血常规：Hb、RBC压积、WBC、N尿常规：尿比重↑代酸:pH、CO2CP↓严重呕吐:低K＋呕吐物、粪便隐血阳性血生化:尿素氮、肌酐诊断要点腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便的病史。指肠指检触及肿块指套染血腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气液平面。处理原则非手术治疗禁食、胃肠减压纠正水、电解质及酸碱平衡失调防治感染手术治疗解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、肿瘤切除，坏死肠段切除等健康史病人年龄，有无感染，饮食不当、过劳等诱因既往有无腹部手术及外伤史、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠憩室、肿瘤等病史身体状况局部和全身体征出现的时间及动态变化辅助检查结果心理和社会支持五、护理评估评估要点是否有肠梗阻是机械性还是动力性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是高位还是低位梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻梗阻的原因是什么??是否有肠梗阻腹痛+呕吐+腹胀+肛门停止排气+排便＋肠鸣音变化＋X线检查＝诊断是机械性还是动力性梗阻机械性多须手术，麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张，终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。是单纯性还是绞窄性梗阻绞窄性肠梗阻5个依据：腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；早期出现休克，抗休克无效；腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高；呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻:呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻:呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻:为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。是完全性还是不完全性肠梗阻不完全性梗阻者，有排便、排气；完全性梗阻，多无排便、排气。梗阻的原因是什么新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形；2岁以下幼儿:肠套迭是原因；儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻；青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转；老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻；有心脏病史:肠系膜血管栓塞。粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。常见，占各类肠梗阻的20%-40％。六、常见护理诊断/问题体液不足与肠梗阻致体液丧失有关疼痛与肠内容物不能正常通过肠道有关舒适的改变与肠梗阻致呕吐、腹胀有关电解质酸碱失衡与呕吐、大量胃肠液丢失有关潜在并发症肠坏死、休克、腹腔感染焦虑、恐惧营养失调，低于机体需要量知识缺乏护理目标维持体液和生命体征平稳疼痛缓解或减轻腹胀、呕吐缓解、舒适度改善维持水、电解质、酸碱平衡预防或及时发现并发症非手术治疗的护理和术前护理禁食、胃肠减压、补液生命体征平稳，半卧位。缓解腹痛和腹胀:阿托品解痉止痛，热敷、针灸、胃管注液体石蜡以减轻腹胀。呕吐护理:头偏一侧以免误吸，保持口腔清洁，观察记录呕吐情况。记录出入量和合理输液。防治感染和脓毒症。观察病情:生命体征和腹部体征，警惕肠绞窄。积极做好手术准备维持体液和水、电解质、酸碱平衡按医嘱合理安排输液观察和记录出入水量、尿量、皮肤弹性缓解疼痛和不舒适禁食、胃肠减压保持胃肠引流通畅根据医嘱应用解痉剂评估腹痛、腹胀的程度和变化术后护理体位:血压平稳半卧位。饮食:禁食补液，肠蠕动恢复可进食。胃肠减压和腹腔引流管的护理:妥善固定、保持通畅、避免受压扭曲。并发症的观察和护理:腹腔、切口感染，肠瘘。活动:早期下床活动，防止肠粘连。观察病情:生命体征、腹部症状和体征、引流。护理评价病