肠易激综合征.

肠易激综合征irritablebowelsyndromeIBS概念：一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病•近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病。在西方国家占胃肠病门诊的50%。患者年龄多在20～50岁，老年后初次发病者极少,女性多见（女：男≈2～5：1），有家族聚集倾向。国人出现IBS症状者比率与国外相仿该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常流行病学研究西方国家患病率5---24%美国10-20%就诊率30％$80亿国内北京7.26％广州5.6％就诊率22.4％认识IBS发病机制基本过程示意图DBCA某些介质参与内脏感觉与过敏神经和肠道相互作用内脏过敏机制运动异常机制病因内脏感觉异常肠道动力异常性别其他肠道感染精神心理因素其他大量研究表明，IBS发生还与胃肠激素及神经肽、遗传、环境、饮食等多种因素有关，机制尚未完全明了DescendingVisceralPainPathwayThalamusPAGLocuscoeruleusAmygdalaColonSerotonergicNoradrenergicCaudalraphenucleusOpioidergicRostralventralmedulla临床表现症状•特征症状：腹部不适和排便习惯改变•腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。•腹泻绝无脓血。排便不干扰睡眠。•便秘表面可附黏液。症状•其他消化道症状腹胀、排便不尽感、排便窘迫感•全身症状失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状体征•多无明显体征分型•腹泻型•便秘型•腹泻便秘交替型表现分型●分型依据的症状：①每周排便3次；②每天排便3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。●便秘为主型或①③⑤项中之一项或以上，而无②④⑥项①③⑤项中之二项或以上，可伴有②④⑥中之一项表现分型●分型依据的症状：①每周排便3次；②每天排便3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。●腹泻为主型②④⑥项中之一项或以上，而无①③⑤项或②④⑥项中之二项或以上，可伴有①⑤中一项，但无③项表现分型●分型依据的症状：①每周排便3次；②每天排便3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。●腹泻便秘交替型①②③④⑤⑥诊断•RomeⅢ诊断标准RomeⅢ标准将FGIDs分为8个类别，其中成人6类，儿童2类。共28种成人和17种儿童功能性胃肠疾病。RomeⅢ标准DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.表1.ROMEⅢ功能性胃肠病A：功能性食管疾病A1：功能性烧心A2：食管源性功能性胸痛A3：功能性吞咽困难A4：癔球症B：功能性胃-十二指肠疾病B1：功能性消化不良B1a：餐后不适综合症B1b：上腹疼痛综合征B2：嗳气B2a：吞气征B2b：非特异性过度嗳气B3：恶心与呕吐B3a：慢性特发性恶心B3b：功能性呕吐B3c：周期性呕吐综合征B4：成人反刍综合征C：功能性肠道疾病C1：肠易激综合征C2：功能性腹胀C3：功能性便秘C4：功能性腹泻C5：非特异性功能性胃肠道疾病D：功能性腹痛综合征E：功能性胆囊和Oddie’s括约肌疾病E1：功能性胆囊疾病E2：功能性胆管括约肌疾病E3：功能性胰管括约肌疾病DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.F：功能性肛门直肠疾病F1：功能性大便失禁F2：功能性大便疼痛F2a：慢性肛门痛F2a1：肛提肌综合征F2a2：非特异功能直肠肛门疼痛F2b：痉挛性肛门疼痛F3：功能性排便疾病F3a：排便协同失调F3b：不当的排便推进动作G：婴幼儿功能性疾病G1：婴儿反食G2：婴儿反刍综合征G3：周期性呕吐综合征G4：婴儿腹绞痛G5：功能性腹泻G6：婴儿排便困难G7：功能性便秘表1.ROMEⅢ功能性胃肠病H：儿童及青少年功能性疾病H1：呕吐及吞气征H1a：青少年反刍综合征H1b：周期性呕吐综合征H1c：吞气征H2：腹痛相关胃肠道疾病H2a：功能性消化不良H2b：肠易激综合征H2c：周期性腹痛H2d：儿童期功能性腹痛H2d1：儿童期功能性腹痛综合征H3：便秘与失禁H3a：功能性便秘H3b：非潴留性大便失禁DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.RomeⅢ诊断标准（1）病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天3次或每周3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常RomeⅢ的创新之处①②④对病程的要求由RomeⅡ标准的12个月缩短为6个月，并强调最近3个月症状的“活动性”（即符合诊断标准），反映了本病慢性、反复发作的特点，使器质性疾病，特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。将排便后症状“缓解”修改为“改善”，主要是考虑到部分IBS患者的腹痛或腹部不适在排便后有减轻，但未达到完全消失IBS患者可有排便频率和粪便性状的改变，排便费力、排便急迫感、排便不尽感，排黏液以及腹胀等，这些症状并未列入诊断标准，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断强调腹痛或腹部不适与排便、排便习惯及粪便性状改变具有相关性是IBS症状最突出的特点，是IBS与其他功能性肠病和功能性腹痛的区别之处。仅依据粪便性状这一最可靠的指标来进行疾病分型，具有一定的实用性和可操作性。同时配以Bristol粪便性状量表，使临床医生及患者一目了然，记忆深刻③⑤支持IBS诊断的症状累积•大便频率异常（异常定义为排便每天多于三次及每周少于三次）•大便性状异常（粗、硬便或稀、水便）•排便过程异常（摒力、便急或排便不急感）•粘液便•气胀或腹胀感功能性肠病的诊断均假设症状没有结构性和生化性解释该诊断体现的几个重要原则•应建立在排除器质性疾病的基础上•IBS属于肠道功能性疾病•强调腹痛或腹部不适与排便的关系，体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能行疾病（如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等）•该诊断标准将判断的时间定义为半年，规定最近3个月有症状，反应了本病慢性、反复发作的特点，可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低•该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定，只强调腹痛或腹部不适伴有排便次数和粪便性状的改变，可使更多病例得到诊断，提高诊断的敏感性。诊断流程问诊＋查体发热、消瘦、便血、腹部包块诊断流程问诊＋查体有无发热、消瘦、便血、腹部包块彻底检查近期排便习惯改变、肿瘤家族史、40岁诊断流程问诊＋查体有无发热、消瘦、便血、腹部包块彻底检查近期排便习惯改变、肿瘤家族史、40岁肠镜或钡灌肠大便常规＋OB是否治疗个体化、综合治疗治疗•一般治疗1首先，详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除。2其次，患者进行耐心的解释，说明疾病的性质、病因、发病机制、病程和预后，以提高患者的治疗信心，更好地配合治疗。这是治疗最重要的一步3再次，教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，如腹胀患者应避免使用产气的食物；便秘患者应多食粗纤维食物及蔬菜瓜果，养成定期排便的习惯等。药物治疗•胃肠解痉药•止泻药•泻药•抗抑郁药•肠道菌群调节药•胃肠动力双向调节剂心理和行为疗法•心理治疗•催眠术•生物反馈疗法•患者女性，32岁，银行职员。主诉：腹痛、腹胀、腹泻反复发作3年，加重1周。现病史：患者于三年前，由于工作紧张，生活饮食不规律，导致腹痛、腹胀、腹泻发作，于药店自购“黄连素片”服用5天，症状稍减；半月后，又因情绪不佳，症状反复，再服“黄连素片”3天，无效；于某医院做肠镜检查，未发现异常，予服金双歧片，有效；此后，症状反复发作，每因饮食不规律、精神紧张、心情不佳、劳累等原因诱发，服用黄连素片、金双歧、普乐拜尔片、补脾益肠丸以及中药汤剂，均有一定效果，但症状却极易反复，平均每月发作一次，造成心理压力，使生活质量明显下降；一周前，因过节在家作东招待朋友，一整天劳累伤神、饮食失节，引起腹痛、腹胀、腹泻加重，自服黄连素片无效，故来就诊。现症状：腹痛、腹胀，痛时欲泻，泻后痛减，大便稀烂，一日2－5次；伴有失眠、心悸、易激动。理化检查：大便常规、甲状腺功能检测、电子肠镜、心电图结果均正常。腹痛/腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变40岁;无报警症状治疗，随访40岁,或有报警症状检查阴性治疗，随访器质性疾病治疗报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征。中国肠易激综合征诊治共识