肠瘘病人的营养支持.

病案分析--肠瘘病人的营养支持郑大一附院营养科孙景雯营养状况与评估合理的营养支持营养效果观察contents01020304基本病情基本病情患者：翟xx，男，58岁主诉：右肾区疼痛半年，加重1月，现病史：患者于半年前无明显诱因出现右肾区疼痛，无叩击痛，伴尿色变浓，无尿频、尿急及尿痛，伴发热，最高体温不详，未行特殊诊治，近1月来加重，于当地医院行CT检查示右肾积脓伴右肾结石，为求进一步诊治，于2014年10月07日来我院就诊，门诊行检查后以“右肾积脓，右肾结石”收住泌尿外科。既往史：无高血压、糖尿病、脑血管病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，8年前因静脉曲张行手术治疗，无输血、献血史，无食物、药物过敏史。基本病情体格检查(入院时)：T:36.8℃、P:85次/分、R:19次/分、Bp:125/85mmHg初步诊断：1.右肾脓肿2.右肾结石基本病情于2014-10-1309:23至2014-10-1312:36行“后腹腔镜右肾探查术+右肾根治性切除术”术中可见肾周粘连严重，肾门周围脂肪组织粘连尤为严重，质地坚硬形成团块，无法分离肾蒂，遂转行“经右肾包膜内切除术”，过程顺利，未见周围脏器损伤及严重出血。基本病情术后给予抗感染，活血化瘀，营养支持治疗，术后两天腹膜后引流管引流液色量正常。但是术后第3天，退腹膜后引流管后发现引流液量增多约80ml/天，呈浅咖啡色乳糜样，后逐渐增多，术后第5天增至200ml/天，呈咖啡色乳糜样，查乳糜试验阴性。术后第7天引流量约350ml，且可见食物残渣样咖啡色液体，考虑消化道问题，暂禁食水。查全消化道碘剂造影示：十二指肠瘘。基本病情2014-10-23由医务处组织，胃肠外科、介入科、放射科、营养科共同会诊。会诊意见：1.行中心静脉导管置入，给予静脉营养治疗；2.放置胃肠减压管；3.行鼻空肠营养管置入，给予肠内营养治疗。基本病情营养风险筛查1.身高：172cm体重：46.5kgBMI：15.72kg/㎡‘2.疾病严重程度：腹部大手术3.年龄：58岁NRS2002评分：6分二、营养状况评估膳食调查：禁食水3天体格检查：精神可，查腹部平软，无明显压痛，右腹部有一引流管，有咖啡色引流液流出人体学测量：身高:172cm、体重:46.5kg皮褶厚度：7.4mm、上臂围：18.5cm、小腿围：24.2cm实验室指标（10.22）：TP:65g/L、ALB:31.2g/L、HGB:89g/L、RBC:3.36×1012/L、WBC:7.4×109/L、Na:134mmol/L、Cl：98.6mmol/L、LY:0.4×109/L，余指标基本正常营养状况评估营养诊断：重度—能量型营养不良营养状况评估患者一日目标需要量：BEE×应激系数×活动系数＝1201kcal×1.2×1.2＝1729kcal蛋白需要量：80g/d（1.2g/kg·d）营养支持途径：EN+PN→EN→口服营养支持方案十二指肠食管水分乙醇铜碘氟化物钼胃钙、磷、镁、铁铜、硒维生素B1、B2B6、H、C烟酸、叶酸、维生素A、D维生素E、K空肠回肠结肠脂类、单糖、氨基酸、短肽维生素B1、B2、CB6、H烟酸、泛酸盐叶酸维生素A、D、E、K钙、磷、镁、铁、锌铬、锰、钼维生素C叶酸维生素B维生素D维生素K镁其他胆酸胆盐水分维生素K维生素H钠氯钾短链脂肪酸食物的消化吸收过程及部位合理营养支持—肠外前期肠内营养给予途径合理营养支持—肠内三、营养支持效果10.13手术10.23开始EN+PN11.23停止EN10.27停止PN营养支持效果使用营养支持前后HGB（g/L）的变化0204060801001201401602014.10.082014.10.142014.10.212014.10.222014.10.252014.10.282014.11.042014.11.092014.11.182014.11.23HGB（g/L）10.13手术10.23开始营养支持11.23营养支持停止营养支持效果使用营养支持前后LY(109/L)的变化00.20.40.60.811.21.41.61.82014.10.082014.10.142014.10.212014.10.222014.10.252014.10.282014.11.042014.11.092014.11.182014.11.23LY(109)10.13手术10.23开始营养支持11.23营养支持停止营养支持效果营养支持前后体重（kg）的变化45.54646.54747.54848.5营养支持前营养支持中营养支持后体重（kg）肠内、肠外联合营养支持的优越性肠外：在应急期，胃肠道功能发生障碍而致不能进食，或进食量不能够达到需要量，肠外营养可在短期内保证营养需要量肠内：营养素直接经肠道吸收、利用，更符合生理，费用低廉，更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性体会鼻空肠管营养支持的注意事项空肠内营养不同于经胃的肠内营养，对营养液的配方、浓度、渗透压等情况要求相对严格。由于空肠对食物消化功能较差，故刚开始的前几天以水解蛋白配方短肽型的较好，待肠道适应后可给整蛋白配方持续泵注是空肠管最佳的营养支持途径•肠内营养是临床营养支持的首选方式•如果肠道功能正常就应该使用肠道•如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道——给予途径的艺术•如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能——肠道营养配方的选择•如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道——给予途径与肠道营养配方选择的完美结合Ifthegutworks，useit.